头孢过敏只因未做皮试?皮试与否得按 4 步走

2017-08-13 08:20 来源:丁香园 作者:A-Dong
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头孢菌素类药物严重不良事件主要表现为过敏反应,特别是过敏性休克,可能对患者的生命健康造成严重威胁。值得注意的是,部分病例严重过敏反应是在皮试过程中发生的。因此,在使用头孢菌素类药物过程中,需要高度关注药物不良反应给患者造成的危害。

案例再现:1 例由头孢过敏引发的官司

案例经过:85 岁的王老太因哮喘加重到北京某医院就诊,医院未作皮试就给她开了头孢曲松钠(罗氏芬)用于输液。不料,老人在输液半分钟后出现过敏反应,呼吸心跳停止,后经抢救无效于当月死亡。事发后,老人的五个子女将该医院告上法庭,要求赔偿。

关于头孢曲松钠药物皮试问题,根据司法鉴定意见,就现有的《抗菌药物临床应用指导原则》、《注射用头孢曲松钠说明书》,并无强制性规定必须进行皮试,但在医学法律上,体现的是充分履行医疗危险注意义务。不过医院最终也承认,接诊医生在患者出现过敏反应后查阅既往病历后添加了「曾用罗氏芬无反应」。

临床困惑:头孢菌素需要皮试吗?

这是来自于临床用药「最强证据:再议头孢皮试」一文中的问卷调查:你们医院头孢要求皮试吗?有 11% 的粉丝选择了不要求皮试。调查结果如下:

图片 1.png

关于头孢菌素类药是否需要皮试、皮试是否对预防药品不良反应 ADR 有临床意义等问题,一直有较大争议。有资料显示:

1. 在国外头孢菌素使用无需皮试,但建议曾发生青霉素过敏休克的病人则不用头孢菌素。

2.《中华人民共和国药典》并无明确规定必须做过敏试验。

3. 药品说明书:除头孢美唑、头孢替安、头孢噻肟/舒巴坦、头孢呋辛、头孢他啶等注明「对青霉素过敏者慎用, 对头孢菌素类有过敏者禁用」。其他药品说明书中均未提示。

是否皮试:综合分析看规定

以下资料对是否做皮试进行了综合分析,可供借鉴:

北京药学会抗菌药物专业委员会发布的《头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识》认为:

1. 如果药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做;

2. 如果药品说明书上未明确规定,则需根据患者情况综合考虑是否进行皮试。

北京积水潭医院药剂科对头孢菌素类药皮试的要求:

1. 仔细询问患者药物过敏史,欲注射给予头孢菌素类药前需做皮试,结果呈阴性方可继续输注,并且密切观察患者情况;

2. 同一患者再次注射同一批号药物时可不做皮试,若使用不同批号同一药物时应再次皮试;

3. 头孢菌素口服剂型不要求做皮试。

不能忽视:皮试阴性伴发的不良反应

研究表明,头孢致敏与头孢的种类、化学结构、制剂工艺、患者体质、疾病状况等均有不同程度的关系。有数据显示,头孢皮试阳性与实际发生过敏反应的符合率较低,而皮试阴性也有可能发生过敏反应,因此头孢皮试的指导意义和价值较低。

需要引起临床医师重视的是,头孢菌素皮试阴性仍可发生心律失常等不良反应。目前,国内有几例头孢菌素皮试阴性仍诱发心律失常的报道。王丽等报道 1 例用头孢哌酮皮试阴性后静滴给药约 100 mL 时, 病人自觉心慌、头晕、憋喘加重,停药。查体:频发室性早搏, 立即给予对症治疗,2 h 后症状消失,心电图恢复正常。此类病例可见窦性停搏、房颤、室速等症状。 

临床操作:你需要掌握的皮试液配制方法

皮试液浓度现无统一规定:

1. 李家泰主编的《临床药理学》为 500 μg/mL。

2. 《新编药物学》(第 16 版)推荐皮试液参考浓度 300 μg/mL。

3. 《头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识》推荐的浓度为 300~500 μg/mL

以下举例介绍头孢替唑(1g/瓶)皮试液的配制方法,按 0.5 mg/mL(500 μg/mL)作皮试液浓度,供临床参考。

表 1  头孢替唑(1g/瓶)皮试液配制方法

步骤

配制过程

浓度

1

原液加生理盐水溶解至 4 mL

250 mg/mL

2

取上液 0.1 mL+生理盐水至 1 mL

25 mg/mL

3

取上液 0.1 mL+生理盐水至 1 mL

2.5 mg/mL

4

取上液 0.2 mL+生理盐水至 1 mL

0.5 mg/mL

(500µg/mL)


1. 如 0.5 g/瓶,所需药物加生理盐水溶解至 2 ml(250 mg/ml),后续 2~4 步骤同上表 1。

药物举例:头孢拉定、头孢呋辛钠、头孢地嗪钠、头孢派酮钠舒巴坦钠、头孢唑林钠;

2. 如 1.5 g/瓶,所需药物加生理盐水溶解至 6 ml(250 mg/ml),后续 2~4 步骤同上表 1。

药物举例:头孢曲松、头孢曲松舒巴坦钠。

3. 如 0.75 g/瓶,所需药物加生理盐水溶解至 3 mL(250 mg/mL),后续 2~4 步骤同上表 1。

药物举例:头孢他定舒巴坦钠。

皮试方法:配置好的皮试液取 0.1 mL(即 50µg/0.1 mL)做皮试。于前臂内侧皮内注射皮试液 0.1 mL,20 分钟后观察皮试结果。

皮试结果判断标准:

阴性:皮丘无改变,周围不红肿,无红晕、无自觉症状。

阳性:皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于 1 cm,周围有伪足伴局部痒感;严重时可有头晕、心慌、恶心,甚至发生过敏性休克。

提醒:头孢菌素皮试必须使用原药配制皮试液。皮试结果阳性者不可使用,并要在病历、医嘱单、床头卡、手腕带和注射单上加以注明,将结果告知病人及其家属。如对皮试结果有怀疑的,应在对侧前臂内注射生理盐水 0.1 mL 以作对照,确认皮试结果为阴性方可用药。

参考文献

1. 董迪,崔蔚,陈宁,等. 我院头孢菌素相关用药安全问题分析 [J].中国药师,2017,20(1):121-123.

2. 郑波.客观对待头孢菌素菌素类抗生素的皮试 [J].中华内科杂志,2014,53( 6) : 435-436.

3. 马小军. 从皮试误区浅谈头孢菌素菌素类抗生素的规范化应用 [J].中华内科杂志,2014,53( 6) : 433-434.

4. 丁天然,张永信.对头孢菌素菌素类抗生素皮肤敏感试验临床意义的探讨 [J].上海医药,2014,35( 7) : 9-12.

5. 颜斐. 一例由头孢过敏引发的官司 !掌上医讯内分泌频道.

编辑: 王妍

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