血钾高达 10.22 mmol/L !看看心电图全程演变与识别处理

2017-08-23 12:26 来源:丁香园 作者:​刘文浩 麦憬霆
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血钾高达 10.22 mmol/L 的患者你碰到过吗?

对于高钾血症的心电图变化,T 波高尖易见,但窦室传导、QRS-T 融合等变化难求,因绝大部分患者在进一步恶化前已经得到妥善的处理。

在这里分享一例于 3 小时内血钾急剧上升并最终发展为室颤的病例,几乎包含了所有高钾血症典型的心电图演变。再者,对高钾血症的识别和处理进行简明扼要的总结。

病史简要

患者男,30 岁,因「突发昏迷伴呕吐 3 小时」入急诊。查体:P 116 bpm,R 33 bpm,BP 177/78 mmHg。深昏迷,瞳孔等圆等大,对光反射迟钝,肌张力稍高,角膜反射、腹壁反射、膝腱反射消失。急查头颅 CT 提示蛛网膜下腔出血、脑干梗死。遂转入 ICU 予监测、机械辅助呼吸、控制血压、降颅压、营养支持及维持水电解质平衡等治疗。

入院后(Day1-Day2)出现较难纠正的低钾血症,予胃管注入及静脉补钾,每日予氯化钾 7~9 g,血钾波动于 2~2.5 mmol/L 左右。

Day2 的 14:03 复查血钾为 2.41 mmol/L,18:00 血钾为 2.34 mmol/L。20:15 观察心电监护示波形较前变化,遂复查床边心电图(图 1 A,B)。

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图 1 床边心电图结果

如上图,图 1 心电图中可见以下特征性变化:

(1) T 波高尖,以胸导联明显。

(2) P 波消失,考虑窦室传导。

(3) QRS 波增宽,表现为完全性右束支传导阻滞图形。V1 导联类似 Brugada 心电图改变。

以上心电图改变均提示严重高钾血症,但考虑 18:00 血钾为 2.34 mmol/L,遂决定急查血钾并等待结果回报后再处理。

20:30 后心电监护出现 QRS-T 融合波(图 2A),并衍变为正弦波形(B),最终蜕变为室颤(C)。 立即予胸外按压,约 9 min 后室颤终止。

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图 2 心电监护出现的心电图波形

立即行血气分析,结果回报血钾 10.03 mmol/L。静脉急诊生化回报血钾 10.22 mmol/L(20:00 抽血)。考虑严重高钾血症引起的心律失常,遂给予胰岛素 10U+10% GS 500 ml 静脉点滴,5% 碳酸氢钠 125 ml 静脉点滴,10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静推,并行紧急床边血液透析。

次晨 06:37 复查血钾 3.16 mmol/L,期间未再发心律失常。复查心电图大致正常,T 波高尖、QRS 波增宽、V1 Brugada 样改变消失(图 3)。

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图 3 血透后,血钾 3.16 mmol/L,心电图大致正常

心电图改变

该病例血钾高达 10.22 mmol/L,较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程,包括 T 波高尖、QRS 波增宽、V1 导联 Brugada 样改变、窦室传导、QRS-T 融合而后出现正弦波,最终蜕变为室颤,而血透后血钾水平恢复正常,以上心电图改变立即消失。

在高钾血症中,不同的血钾水平,对应不同的心电图改变,大致如下表所示(表格 1)

表 1 典型的高血钾所致心电图改变规律
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诊疗指导

而高钾血症的原因有很多,常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物(螺内酯、ACEI/ARB)、输注过多库存血、酸中毒等等。

本例患者多次复查肌酐正常,尿量正常,无明显酸中毒,未使用保钾药物,未输血,未进食的情况下每日补氯化钾 7~9 g(胃管注入或加入 3 升袋滴注),故 3 小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中,患者(Day3-5)虽未再发心律失常,但又多次发生血钾大幅波动(2.12~5.85 mmol/L)。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关,特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。

至于高钾血症的治疗,血钾大于 6.5 mmol/L 即具有急诊透析指征,而本例患者透析指征明确,在准备透析的等待过程中,可同时使用药物(表格 2)。如血钾小于 6.5 mmol/L,可先尝试降钾药物治疗。

表 2 高钾血症的药物治疗
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本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科刘文浩博士、麦憬霆主治医师。

编辑: 任杨源

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