血钾高达 10.22 mmol/L 的患者你碰到过吗？
对于高钾血症的心电图变化，T 波高尖易见，但窦室传导、QRS-T 融合等变化难求，因绝大部分患者在进一步恶化前已经得到妥善的处理。
在这里分享一例于 3 小时内血钾急剧上升并最终发展为室颤的病例，几乎包含了所有高钾血症典型的心电图演变。再者，对高钾血症的识别和处理进行简明扼要的总结。
病史简要
患者男，30 岁，因「突发昏迷伴呕吐 3 小时」入急诊。查体：P 116 bpm，R 33 bpm，BP 177/78 mmHg。深昏迷，瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，肌张力稍高，角膜反射、腹壁反射、膝腱反射消失。急查头颅 CT 提示蛛网膜下腔出血、脑干梗死。遂转入 ICU 予监测、机械辅助呼吸、控制血压、降颅压、营养支持及维持水电解质平衡等治疗。
入院后（Day1-Day2）出现较难纠正的低钾血症，予胃管注入及静脉补钾，每日予氯化钾 7~9 g，血钾波动于 2~2.5 mmol/L 左右。
Day2 的 14：03 复查血钾为 2.41 mmol/L，18:00 血钾为 2.34 mmol/L。20:15 观察心电监护示波形较前变化，遂复查床边心电图（图 1 A,B）。
图 1 床边心电图结果
如上图，图 1 心电图中可见以下特征性变化：
（1） T 波高尖，以胸导联明显。
（2） P 波消失，考虑窦室传导。
（3） QRS 波增宽，表现为完全性右束支传导阻滞图形。V1 导联类似 Brugada 心电图改变。
以上心电图改变均提示严重高钾血症，但考虑 18:00 血钾为 2.34 mmol/L，遂决定急查血钾并等待结果回报后再处理。
20：30 后心电监护出现 QRS-T 融合波（图 2A），并衍变为正弦波形（B），最终蜕变为室颤（C）。 立即予胸外按压，约 9 min 后室颤终止。
图 2 心电监护出现的心电图波形
立即行血气分析，结果回报血钾 10.03 mmol/L。静脉急诊生化回报血钾 10.22 mmol/L（20：00 抽血）。考虑严重高钾血症引起的心律失常，遂给予胰岛素 10U+10% GS 500 ml 静脉点滴，5% 碳酸氢钠 125 ml 静脉点滴，10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静推，并行紧急床边血液透析。
次晨 06:37 复查血钾 3.16 mmol/L，期间未再发心律失常。复查心电图大致正常，T 波高尖、QRS 波增宽、V1 Brugada 样改变消失（图 3）。
图 3 血透后，血钾 3.16 mmol/L，心电图大致正常
心电图改变
该病例血钾高达 10.22 mmol/L，较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程，包括 T 波高尖、QRS 波增宽、V1 导联 Brugada 样改变、窦室传导、QRS-T 融合而后出现正弦波，最终蜕变为室颤，而血透后血钾水平恢复正常，以上心电图改变立即消失。
在高钾血症中，不同的血钾水平，对应不同的心电图改变，大致如下表所示（表格 1）
表 1 典型的高血钾所致心电图改变规律 
诊疗指导
而高钾血症的原因有很多，常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物（螺内酯、ACEI/ARB）、输注过多库存血、酸中毒等等。
本例患者多次复查肌酐正常，尿量正常，无明显酸中毒，未使用保钾药物，未输血，未进食的情况下每日补氯化钾 7~9 g（胃管注入或加入 3 升袋滴注），故 3 小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中，患者（Day3-5）虽未再发心律失常，但又多次发生血钾大幅波动（2.12~5.85 mmol/L）。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关，特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。
至于高钾血症的治疗，血钾大于 6.5 mmol/L 即具有急诊透析指征，而本例患者透析指征明确，在准备透析的等待过程中，可同时使用药物（表格 2）。如血钾小于 6.5 mmol/L，可先尝试降钾药物治疗。
表 2 高钾血症的药物治疗 
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科刘文浩博士、麦憬霆主治医师。
