临床「捡漏」:从肺炎中发现脑卒中

2017-09-09 15:30 来源:丁香园 作者:何怀 朱心玮 倪波业
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肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由多种微生物引起,临床治疗一般以抗感染、消炎及对症处理为原则,然而,当治疗效果不理想或迁延不愈的状态下,是否需要多考虑一下相关疾病呢?一个偶然的机会,笔者有幸接诊了一位患者,并成功地治愈,推荐给大家。

病例特点

1. 患者,男性,71 岁,因「反复咳嗽咳痰 2 月余伴呃逆半月余」入院。

2. 患者 2 月前突发饮水呛咳继而咳嗽咳痰,去基层医院就诊,拟诊为支气管炎,给予对症处理,由于症状未见明显改善,进一步查胸部 CT 示:右肺中叶及左肺下叶慢性炎症,拟诊「支气管扩张伴感染」,予抗感染、化痰等对症治疗后咳嗽咳痰未愈。

近半月来出现声音嘶哑、进食固体食物时有部分梗阻感、反复呃逆,再次来我院呼吸科门诊复诊,为排除食道病变嘱其行常规食道钡透检查,在吞钡检查时发生大量硫酸钡液误吸(见图 1),次日行胸部 CT(见图 2)即由放射科医生转介后而入住我科。

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图 1 为首次常规钡透显示:气道全误吸

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图 2 右肺中叶及左肺上叶舌段炎症,两肺可见散在高信号改变(钡液残留)

3. 入院查体:神志清,消瘦面容,声音嘶哑,伸舌居中,无舌肌萎缩和震颤,咽反射存在,软腭活动两侧对称。右肺中下可闻及少许湿性啰音。首先采用吞咽功能筛查:洼田饮水试验评分为 V 级,提示:吞咽功能异常。四肢肌力及肌张力正常,双侧 Babinski 征(-)。

诊疗过程

1. 入院诊断:假性球麻痹?肺部感染。

2. 入院后首先采用 X 线吞咽造影检查(VFSS),提示:会厌活动稍差,双侧梨状窝及会厌溪见部分钡液残留,食管期环咽肌开放不完全。2 号食物(蜂蜜样)3 mL 即有明显误吸无明显呛咳反应,Rosenbek 渗透/误吸分级量表 8 级,隐性误吸,见图 3。其次进行纤维电子喉镜检查,同样提示:双侧黎状窝及会厌谷积液、美兰染色物误入声门下,气道误吸,见图 4。

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图 3 治疗前VFSS:吞咽功能障碍(咽期)伴误吸

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图 4 治疗前FEES:吞咽功能障碍(咽期)伴误吸

根据临床资料分析,患者存在吞咽障碍,为了查清责任病灶,追踪进行了头颅 MRI 检查:右侧侧脑室前后角旁见小斑片状稍长 T1 稍长 T2 信号,前角旁病灶 DWI 呈斑片状低信号,后角旁病灶 DWI 呈斑片状高信号;另两侧半卵圆中心、基底节区、两侧侧脑室前后角旁脑白质内见斑片状稍长 T1 稍长 T2 信号影,提示:右侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心腔梗,右侧侧脑室旁为新发病灶,见图 5。

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图 5 头颅MRI:右侧侧脑室旁为新发病灶

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图 6 治疗46天后VFSS复查:吞咽功能基本正常,未见气道误吸

3. 根据患者的临床病史特点结合精准的客观检查判断,患者为脑卒中引起的吞咽障碍,并存在误吸风险,一方面采用改善脑循环、促进侧枝循环建立、控制血糖、抗感染等内科处理,遵循《中国脑卒中早期康复治疗指南》, 关于「脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理」原则,为保证进食的安全性,避免误吸风险,采用鼻胃管进食来保证营养的供给,并制定了针对性的吞咽功能康复治疗方案:

(1)基础训练:冰酸棉签反复刺激患者软聘、咽后壁、舌后根,诱导吞咽反射,减少吞咽前误吸的可能;舌骨肌抗阻训练;门德尔松手法延长和提高喉提升,并延长环咽肌打开的时间,也可减少误吸的发生;声门上吞咽法提高自主气道保护;闭锁声门练习法训练,防止食物进入气道。

(2)咳嗽训练:患者取坐位、或半坐卧位,训练前先给予拍背,然后嘱患者深吸气一憋气一咳嗽—发「a」,2 次/d,20 rain/次。

(3)补偿方法:当患者吞咽功能有所好转时,进行部分口腔进食,①食物形态:选用密度均一、不易松散的糊状食物。②一口量:先以 3~4 mL 少量试之,然后酌情增加。③头位的调整,分别采用侧屈、转头帮助食物的运送。

(4)电刺激疗法: Vitalstim 吞咽障碍治疗仪,采用 NMES 技术(神经肌肉电刺激治疗),双向方波,波宽 700 毫秒。作用:经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间,辅助强化肌肉,帮助喉提升,增加咽肌收缩,增加感觉反馈和时序性,见图 6。

讨论

肺部感染是呼吸道的一种常见病,临床诊疗过程中往往关注呼吸道的相关疾病,治疗措施单一以抗感染、化痰止咳以及增强全身免疫力为主导思想,一般不会与吞咽问题相关联,如果患者不伴有肢体症状的情况下,更不会考虑到脑卒中的可能,本案例首诊是呼吸科,而且始终没有考虑过吞咽问题及脑卒中可能。

「偶遇」为该患者接受规范的康复治疗提供了机会,我们「追根溯源」,逐步深入,分析了该患者有饮水呛咳症状(常规约为 10~20 mL)表现为显性的误吸,但是饮水量若小于常规量的话,也不能排除有隐性误吸的可能。

我们及时采用了 X 线吞咽造影和纤维电子喉镜检查。VFSS 检查能直接观察到受检者吞咽器官的活动状态,可以直观地显示吞咽的全过程,明确吞咽障碍发生的部位、程度及有无渗漏、误吸等,尤其是隐性误吸、环咽肌失迟缓等临床观察不到的吞咽障碍,被视为吞咽障碍评估的「金标准」。

同时应用电子纤维喉镜,对该患者喉部的结构及吞咽功能检查,了解了会厌反折、批裂及声带的活动,更直观地得到了气道误吸的图像。

两项客观检查证实了:该患者吞咽障碍的同时伴有误吸,且是「隐性误吸」。在脑卒中后误吸的筛查中,显性误吸一般容易受到重视,得到及时治疗,隐性误吸患者往往被漏诊或被忽略,隐性误吸患者常常伴随着更高的肺炎风险。

找寻吞咽功能障碍并伴有误吸的根本原因也是我们所追溯的目标,进一步进行了头颅磁共振检查,发现「右侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心腔梗,右侧侧脑室旁为新发病灶」。这足以说明责任病灶在大脑中枢,大脑与吞咽相关的区域有:皮层运动中枢、扣带回、基底节、岛叶、脑干等,本案例的发病与相关部位具有一致性,新近的研究发现:正常的吞咽不需要双侧皮层吞咽中枢支配脑干,而主要决定于支配脑干吞咽中枢的皮质神经元的数量。皮质的吞咽代表区在双侧半球是不对称的,存在「优势」吞咽半球,如果损伤了该优势吞咽中枢,正常吞咽就不能由健侧半球的非优势吞咽中枢维系,出现吞咽困难。

该案例治疗的成功,也说明了:康复训练是有效的,通过康复训练,软腭及舌的控制能力提高可加强口腔的闭锁能力,防止食物过早进入咽腔引起误吸;提高舌骨肌的肌力可以带动充分的喉上抬,使得会厌返折封住喉口,起到很好的气道保护作用,减少误吸的发生。最终也可以减少卒中相关性肺炎的发生。隐性误吸临床容易漏诊,故笔者认为:在临床诊疗中应高度重视对隐性误吸的诊疗,以期有效降低卒中后肺炎发生率,提高脑卒中救治成功率,改善患者生存质量。

肺炎——误吸——吞咽障碍——脑卒中,谨荐此案例,引以为戒。

本文作者:苏州大学附属第一医院 康复医学科 何怀 朱心玮 倪波业

编辑: 王妍

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