慢阻肺急性加重诊疗:四图掌握新版共识要点

2017-09-20 10:40 来源:丁香园 作者:sd3212
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见多发病,COPD 急性加重(AECOPD)更是全球人类位居第四的死亡原因。虽然相关临床医生对于 AECOPD 并不陌生,但在该病的诊断和治疗方面,目前仍有很多问题值得关注和学习。

基于上述状况,中国慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组于 2017 年 7 月发布更新版中国专家共识,全面介绍了 AECOPD 的定义、诱因、诊断与鉴别、辅助检查与病情评估、住院指证与分级管理、氧疗与药物治疗、机械通气使用及并发症管理等方面的意见和方法。

本文整理介绍了该共识中与 AECOPD 诊断和评估、治疗目标和原则、氧疗与药物治疗相关的重要问题及其精彩图表,以便读者能用最少的时间掌握其要旨,有关详细内容请参阅《国际呼吸杂志》2017 年 7 月第 37 卷 14 期上的共识原文。

AECOPD 的治疗目标及原则:

AECOPD 的治疗目标是减轻患者急性加重的病情,并预防其再次发生。

其治疗原则包括:

1. 优选支气管扩张剂,通常是吸入一种短效 β2 受体激动剂,或联合应用吸入性短效抗胆碱能药物。

2. 全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以改善患者的肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败风险,并缩短住院和恢复时间,但治疗应根据患者具体情况,选用个性化给药方案。

3. 目前不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD。

4. AECOPD 是可以预防的。推荐采用戒烟、接种流感和肺炎疫苗、应用一种或两种吸入性长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4 抑制剂等方法,来减少 AECOPD 患者的急性加重和住院次数。

氧疗方法及原则

1. 氧疗是 AECOPD 住院患者的基础治疗,但应使用控制性氧疗,吸入氧浓度不宜过高,以免诱发 CO2潴留及呼吸性酸中毒。

2. 无严重合并症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60 mmHg 或 SaO2>90%))。

3. 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩供氧,后者通常能更精确地调节吸入氧浓度。

4. 氧疗 30 min 后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起 CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。

AECOPD 的病情评估与分级治疗

1. 根据患者的症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标等,可以将 AECOPD 分为轻度、中度或重度等 3 个级别,并分别给予单独使用短效支气管扩张剂(SABD);使用 SABD 和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素;以及住院、急诊或 ICU 治疗。但这种分类方法主要依赖于医生的经验和患者报告,目前尚无统一且具临床适用性的客观标准,因此可操作性较差。

2. 基于上述原因,新版共识参考国际文献,推荐将 AECOPD 的严重程度分为 3 级,并给出了具体的分级标准,以及各级患者所适用的治疗场所和治疗方法。详见图 1、2、3、4。

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图 1 AECOPD 的临床分级与建议的治疗场所

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图 2 Ⅰ级(无呼吸衰竭)AECOPD 患者的处理

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图 3 Ⅱ级(无生命危险的急性呼吸衰竭)重症 AECOPD 患者普通病房住院的处理

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图 4 Ⅲ级(有生命危险的急性呼吸衰竭)ICU 住院 AECOPD 患者的处理

AECOPD 患者治疗场所的选择与指征

新版共识认为,超过 80% 的 AECOPD 患者可以在门诊接受药物治疗,包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等。而严重或危及患者生命的 AECOPD,需要及时急诊、住院,或收入 ICU 治疗。因此,对于就诊时的 AECOPD 患者,首先要分析其病情,并根据相关指证,选择适当的治疗场所。

1. AECOPD 患者普通病房住院治疗的指征:①症状显著加剧,如突然出现静息性呼吸困难;②重度慢阻肺;③出现新体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);④有严重合并症(如心力衰竭或新发心律失常);⑤急性加重初始药物治疗失败;⑥高龄;⑦诊断不明确;⑧院外治疗无效或医疗条件差。

2. AECOPD 患者入住 ICU 的指征:①严重呼吸困难且对初始治疗反应差;②意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);③经氧疗和无创机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续或进行性恶化,和/或存在严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);④需要有创机械通气;⑤血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物。

编辑: 王妍

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