哮喘是多种细胞和细胞介质参与的慢性气道炎症性疾病，但反应炎症程度的指标很少，哮喘是一种异质性疾病，有多种表型，使用一种生物标志物很难对哮喘进行明确诊断、分型和治疗。目前，呼出气一氧化氮（FeNO）是明确激素敏感性气道炎症的最佳无创生物标志物。
2017 年 GINA 对 FeNO 的临床价值进行了更新，指出 FeNO 不能作为诊断或排除哮喘的指标，因为嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等均可导致 FeNO 升高，但嗜中性粒细胞哮喘时，FeNO 并不升高；吸烟、支气管痉挛和过敏反应早期 FeNO 均降低；在病毒性呼吸道感染时 FeNO 既可升高也可降低。因此不推荐使用 FeNO 来指导治疗，应谨慎判读单个时间点 FeNO 检测结果。由于缺乏长期的安全性方面参考数据，不推荐依据 FeNO 决定哮喘或疑似哮喘患者是否应用 ICS 治疗。但过敏性哮喘患者 FeNO 升高被认为是急性发作的危险因素之一。简单的说，FeNO 不能作为哮喘诊断和治疗的指标，但被视为是哮喘发作的危险因素之一 1。
但在临床实践中真的如此吗？
近期，Harnan SE 等 2 在《Clin Exp Allergy》发表了一篇系统性综述文章：FeNO 在成人哮喘诊断中的应用，回答 FeNO 对成人哮喘诊断的意义。
研究系统检索了九个关键的生物医学数据库和试验登记册，于 2014 年 11 月进行了记录，最初确定了 4861 条记录，更新中有 1312 条。 该系统性综述包括 27 项研究，不同研究显示诊断哮喘的最佳临界值从 12 到 55 ppb， 还有一些研究报告了 100% 的敏感性或 100% 的特异性，表明其潜在的哮喘诊断和排除价值。
FeNO 对哮喘诊断的关键在于如何界定诊断和排除的标准，多数研究将临界值设在 20-40 ppb，但有研究显示如果将临界值设在 9 和 12 ppb，排除哮喘的敏感性分别为 96% 和 85%，如果将临界值设在 71 和 76 ppb，诊断哮喘的敏感性分别为 97% 和 100%，如过敏性鼻炎患者存在哮喘症状，100% 敏感性的临界值为 25 ppb，100% 特异性的临界值为 100 ppb。
FeNO 主要产生于传导气道，少部分直接来自肺泡。50 mL/s 的 FeNO50 主要反映了大气道 NO 流速，FeNO50 临界值 41 ppb 诊断哮喘的特异性可达 90% 以上， 但由于哮喘的异质性，不是所有的哮喘均存在嗜酸细胞性炎症，其敏感性不高。
由于疾病异质性的存在，哮喘诊断的确立应综合考虑多方面的因素，仅通过一个哮喘诊断试验很难对哮喘进行明确诊断。FeNO 有助于哮喘的鉴别诊断。 对于病因不明的慢性呼吸系统疾病，FeNO 联合肺功能和 BHR 来诊断哮喘，其特异性和准确性可分别达到 94% 和 93%。FeNO（临界值 > 25ppb）能有效诊断嗜酸性粒细胞哮喘。
对于哮喘样症状患者，FeNO 水平的升高往往提示哮喘的存在。但中性粒细胞型哮喘和 FeNO 水平的升高无明显关联。对于已使用吸入或口服激素治疗的患者，FeNO 可能会出现假阴性结果。
无哮喘但 FeNO > 50ppb 的成人患者（儿童 > 35ppb），往往提示存在明显的嗜酸性粒细胞气道炎症，ICS 治疗疗效好。
无哮喘但 FeNO < 25ppb 的成人患者（儿童 < 20ppb），往往提示不存在嗜酸性粒细胞气道炎症，对 ICS 治疗效果差；或者可能存在其他诊断 3。
总之，FeNO 是一种新型、无创、方便检测的生物标志物，主要与过敏性炎症相关，而且 FeNO 水平往往与哮喘的多个方面相关，如哮喘进展的风险、预测生物治疗的疗效、哮喘的诊断以及对于特定哮喘患者治疗的改善程度。FeNO 水平监测联合临床评估、肺功能测试和痰液分析，将有助于帮助临床医生诊断和治疗各种表型的哮喘。
参考文献
1. GINA 2017
2. Harnan SE, Essat M, Gomersall T, et al. Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma in adults: a systematic review.Clin Exp Allergy. 2017 Mar;47(3):410-429.
3. Ricciardolo FL, Sorbello V, Ciprandi G. FeNO as biomarker for asthma phenotyping and management.Allergy Asthma Proc. 2015 Jan-Feb;36(1):e1-8.
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