呼吸机操作指南:4 步上手无创机械通气!

2017-11-09 11:06 来源:丁香园 作者:李柳村
字体大小
- | +

无创机械通气是指通过鼻罩或者面罩连接,利用呼吸机在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气,进而给予患者通气支持。相对于有创机械通气,无创机械通气可预防气管插管相关并发症、减少患者不适、维持自主的气道保护机制,其临床应用越来越广泛。

今天,笔者将从 4 个方面的介绍带大家轻松了解无创机械通气。

看一看,无创呼吸机 4 项性能

1.jpg

无创呼吸机是实现无创机械通气的主要装置。无创呼吸机的性能越好成功率越高。无创呼吸机主要性能要求有:

1. 人机同步性:灵敏的吸气触发与呼气切换可保证人机协调,增加患者的舒适性及治疗成功率。

2. 工作模式:无创呼吸机需要具有常用基础模式 CPAP、S、T、S/T、PCV。

3. 性能指标:

  • 氧浓度可调 21%~100%(这里不得不提一句,市场有 2 种类型:一种是内置供氧模块的也就是可以调节氧浓度(21%~100%)的呼吸机,一种是不带供氧模块的通过外接氧气来调节氧浓度的呼吸机,这里推荐使用氧浓度可以调节的无创呼吸机);

  • 最大吸气压至少 25~30 cmH20;

  • 最大吸气流速 180 L/min 以上,这决定呼吸机的漏气补偿能力。

4. 监测报警:最好具备潮气量监测、漏气量监测及波形监测功能,更好的指导临床参数设置。

认一认,几种连接器的功能与结构

2.jpg

无创机械通气的最大特点在于它非侵入性的连接方式。无创呼吸机连接器有鼻罩、口鼻罩(面罩)、全面罩、头盔等,目前以鼻罩、口鼻罩最常用。

呼吸机连接器.jpeg

接下来我们认识一下面罩的几个重要的构造。

3.jpg

1. 排气孔: 有些面罩上存在一片散在均匀的小孔,这是排气孔,是患者呼气的地方。有些面罩则没有这些排气的小孔,那么就需要外接呼气阀(平台阀、侧孔阀、静音阀都属于呼气阀)来保证患者的呼气。平时临床中使用,切不可既无排气孔又无呼气阀,也不可在有排气孔的情况下再接呼气阀。

2. 安全阀:又叫防窒息阀,由塑料膜片和一个孔径较大的漏气孔组成。在流入面罩的气流受到阻碍时,此孔可提高安全性。呼吸正常工作时,因管路里的气流和正压作用于膜片,使其向上封闭漏气孔,维持正常通气。当呼吸机故障或管路断开等,管路内无气流和正压,塑料膜片由于重力作用向下垂落,该漏气孔打开,患者可通过此孔进行呼吸,提高安全性。

3. 多功能连接小孔:这些小孔接口可连接氧气或测压管。

4. 气管镜操作孔:此孔可使患者在无创呼吸机支持下顺利完成气管镜操作。

学一学,无创呼吸机的 5 种模式

无创呼吸机模式看起来复杂多样,其实它们之间是相互联系的,笔者今天通过结合呼吸机波形,带大家来简单了解无创呼吸机模式 CPAP、S、T、S/T、PCV。

1. 自主呼吸

4.jpg

自主呼吸时,吸气负压,呼气正压。

2. CPAP 模式

5.jpg

CPAP 模式下,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力,整个通气过程由自主呼吸完成,实质是以零压为基线的自主呼吸基线上移一个 CPAP 压力,有利于打开气道。主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肺水肿等。该模式不提供吸气压力支持。

3. S 模式

6.jpg

该模式相当于有创的 PS+PEEP 模式,在吸气期提供呼吸支持。但该模式必须在患者自主呼吸较强的情况下,每次呼吸都需要患者触发,当患者无触发,呼吸机则不送气。如图中 A 吸气前压力下降,代表此次呼吸由病人触发送气。B 为吸呼气切换点,为自主切换。

4. T 模式

7.jpg

时间触发的控制通气,时间触发(C)时间转换(D),呼吸机完全控制病人的呼吸,适用于病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机。

5. S/T 模式

8.jpg

S/T 模式较 S 模式更安全,是临床中最常用的模式。当患者没有自主呼吸或自主呼吸微弱时,将会强制启动 T 模式一次。如图,前面 2 次送气前压力下降(A),代表这两次送气由病人触发,并且吸呼气切换为自主转换(B)。但是后面患者没有触发了,呼吸机则在前一次送气的开始算起,等待至 60/f(若呼吸频率 f 为 12,则呼吸机将会等待 60/12,也就是 5 秒),如果此时患者还没有触发(也就是 C 点处)呼吸机则强制送一次气,也就是 T 模式,并且此次送气时间为设定的 Ti,吸呼气切换为时间转换 (D)。

6. PCV 模式

10.jpg

PCV 其实相当于有创模式的 P-A/C 模式, 原理与 S/T 模式相似,与 S/T 不同的是,它属于控制通气,也就是说不管此次呼吸是不是患者触发的送气,呼吸机都控制病人的吸气时间。如图 D,患者每次呼吸的吸呼气切换都为时间转换。

记一记,无创呼吸机的 7 个参数

1. IPAP(吸气相气道正压)

IPAP 代表吸气相输出的压力, 是指病人或呼吸机触发后输送的高压相压力。为了获得更好的人际协调性,初始设置 4~10 H2O,经过 5~20 分钟逐步增加至合适水平(病人最高耐受值后下降 2 cmH2O)。

IPAP 常用范围 10~25 cmH2O,最大值不宜超过 25 cmH2O,以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。而实际呼吸机对病人的压力支持为 PS = IPAP-EPAP。压力支持 PS 值越高,对病人的支持越大,潮气量越高,氧分压越高,二氧化碳越低。

2. EPAP(呼气相气道正压)

EPAP 是指呼吸机在呼气相维持的低相压力。其作用相当于 PEEP,可以增加功能残气量、扩张陷闭肺泡、改善氧和,对抗 PEEPi、降低呼吸功。同时增加 EPAP,可以降低二氧化碳重复吸入的潜在危险。更高的压力将使呼气口产生更多的流量,有助于排出回路中的二氧化碳,进而防止重复吸入。

一般 EPAP 达 4 cmH2O 即可有效清除面罩和管路里的二氧化碳。一般设置 4~8 cmH2O,I 型呼衰时可适当上调。

3. RR/BPM/f(呼吸频率)

在 T 模式下,设定的呼吸频率就是患者的实际呼吸频率。而在 S/T 或 PCV 模式下,设定的呼吸频率为后备频率(安全频率),决定患者的最长呼吸周期(60/RR),当病人的呼吸周期小于 60/RR 时,为 S(S/T 模式下)或 A(PCV 模式下)通气;当病人呼吸周期大于 60/RR 时,为 T 通气。

一般设置 10-20 次/分,设置过低无法保证最低通气需求,设置过高可能会干预患者自主呼吸。

4. Ti(吸气时间)

Ti 一般是在 T 通气或 A 通气时控制病人的吸气时间,在 S 通气时不起作用(自主转换)。一般设置 0.8~1.2 S。

5. Rise Time(压力上升时间)

触发吸气后压力达到目标压力(即 IPAP)的速度,一般设置 0.05~0.3 S(或 2~3 档),上升太快病人会感觉气流大,太慢会增加病人吸气做功。目的是提高舒适度。

6. 压力延迟上升时间

与压力上升时间不同,「压力延迟上升时间」是通过逐渐增加用户设置间隔期间从辅助治疗到用户设置压力的吸气和呼气压力(IPAP 和 EPAP/CPAP)有助于患者适应通气。一般设置 5~30 分钟,呼吸机逐渐增加至目标压力,有助于降低患者初始带机时的恐惧及不耐受状况。但不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。

7. FiO2(吸氧浓度)

对于内置供氧模块的无创呼吸机,可直接进行调节,调节范围 21%~100%。

对于没有内置供氧模块的无创呼吸机,则需要将低压氧气外接在面罩、呼吸机管路或呼吸机送气出口,而此时实际的吸氧浓度则难以估算,不同的连接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均会影响实际 FiO2。但无论是哪种呼吸机,临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行调节。

编辑: 干舒蕾

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论