来自意大利的 Giuseppe Famularo 等报道了一例看似普通肺炎，但最终诊断为罕见的脑膜炎球菌性肺炎病例。文章近期发表在 Chest 杂志上。
病例介绍
患者为 58 岁女性，因咳绿色脓痰，伴低热气促入院。患者长期吸烟，否认酗酒及毒品接触史，既往诊断为慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、糖尿病、高血压。长期使用二甲双胍、氯沙坦、维生素 D3、叶酸、复合维生素、吸入氟替卡松、异丙托溴铵等药物。患者已接种当年的季节性流感疫苗。
入院时体格检查示：神志清楚，定向正常，痛苦面容，呼吸空气时血氧饱和度 89%，体温 37.6℃，血压 135/85 mmHg，心率 96 次/分，呼吸频率 20 次/分。双肺听诊呼吸音低，可闻及喘鸣音，未见其他异常。全身无明显皮疹或出血点。神经系统检查无异常。
实验室检查显示，血白细胞 17.3*10^9/L（其中中性粒占比 64%），C 反应蛋白 11 mg/dL（正常＜0.5）。血电解质、血糖、肝肾功能检查、自身免疫疾病相关指标均正常。胸部 CT 显示右肺中叶实变影，无胸腔积液或气胸（如下图 1）。
图 1 右中肺实变影，未见胸腔积液或气胸表现。
患者的痰培养和鼻咽拭纸中查出脑膜炎双球菌，且痰中此菌的浓度很高（1*10^6 CFU/mL），已达到有临床意义的水平。结合临床表现、影像学及微生物学结果可得出，脑膜炎双球菌是该患者的病原菌。患者既往有糖尿病且吸烟较多，这也是此名患者感染的两个危险因素。
确诊后，根据药敏结果，给予使用头孢曲松钠。考虑到患者有 COPD、肺心病、糖尿病病史，存在合并其他革兰阴性菌感染的可能性，遂加用了环丙沙星。患者于治疗第六天开始退热、痰量减少，气促缓解，血氧饱和度在吸氧 3L/min 的情况下达 97%，此时鼻咽拭纸、痰培养、血培养均为阴性。一个月后患者基本痊愈。
病例讨论
脑膜炎双球菌是一种可引起社区获得性肺炎（CAP）的罕见病原体。由于临床表现类似普通的 CAP，脑膜炎双球菌肺炎的真实发病率可能被低估，其发病危险因素包括：老龄、吸烟史、误吸史、近期流感病毒或腺病毒感染史、补体和/或甘露糖结合凝集素缺乏、解剖或功能性脾脏缺如。脑膜炎双球菌肺炎通常与此菌血清分型 Y 和 W 密切相关。
目前脑膜炎双球菌在人与人之间的传染备受关注，然而鲜有关于继发的脑膜炎双球菌肺炎的病例报道。该病的发病机理目前不是十分明确，主要分四个过程：定植，侵入呼吸道，生存繁殖，进入肺泡细胞和血。其中细菌逃避免疫系统，鼻咽粘膜的定植，以及误吸包含此菌的上呼吸道分泌物是关键点。
小结
由于临床表现、实验室检查、影像学特征均类似于普通的 CAP，临床上鉴别脑膜炎双球菌肺炎和其他 CAP 较为困难。发热、寒战、胸膜炎性胸痛、全身炎症反应综合征是最常见的临床表现。合并有脑膜炎球菌血症的患者身上可见小皮疹瘀点；肺脓肿、脓胸、胸腔积液、心包炎、脑膜炎球菌血症和败血症也可能出现，但均比较少见。
根据既往的研究显示，该病整体的死亡率可高达 16%，大多死于败血症和多器官功能衰竭。尽管此类病人通常比脑膜炎或脑膜炎球菌血症的病人年龄更大，且有更多的合并症，但整体死亡率仍较低。
诊断脑膜炎双球菌肺炎需从痰中、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、血液等标本中培养出脑膜炎双球菌，尤其是血液和胸腔积液中的标本更有说服力。然而 90% 的患者血中无法培养出此菌，即使其他如痰等呼吸道标本均培养出阳性结果，仍有可能存在错误判断，因为脑膜炎双球菌是无症状带菌患者鼻咽部定植菌。
治疗上建议应尽快使用抗菌药物，且最好是在培养出此菌后。首选头孢曲松，当然根据药敏结果也可使用其他抗菌药物。脑膜炎双球菌肺炎是一种罕见疾病，详细的临床、影像学、实验室检查结果对于诊断很重要，而治疗上与其他 CAP 无明显差别，且其预后相对较好。
