过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR），是特应性个体接触过敏原后，由 IgE 介导的一种鼻黏膜炎性反应性疾病。其主要特点是患者反复出现下列一种或多种症状，如：打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒，且常伴有眼痒、结膜充血和/或流泪。[1，2]
据估计，AR 在欧美国家和我国的患病率分别为 15%～30% 和 4%～38%。全球约有 6 亿人患有该病，且发病率呈逐渐增加之势。AR 不仅影响患者的日常生活、睡眠、工作和学习，也会给患者和社会带来巨大经济负担。
近年来，有关 AR 的研究取得了较大进展，美国过敏、哮喘和免疫学会/美国过敏、哮喘与免疫学院/过敏、哮喘和免疫联合委员会（AAAAI/ACAAI/JCAAI）和英国变态反应与临床免疫学会 (BSACI) 等相关组织，也在 2017 年先后对其 AR 相关指南进行了重要更新 [2，3]。本文将简要介绍这些指南的最新观点，并重点关注 AR 的分级治疗及其一线药物选择。
AR 分类与分级：治疗选择有依据 [1，4]
1. 按时间模式可分为：
季节性（如花粉症）、常年性（全年暴露，如屋尘螨）、一过性（偶然暴露，如在别人家接触了宠物）。
2. 按症状发作频率可分为：
间歇性：每周发作 < 4 天或每年 < 4 周；
持续性：每周发作 ≥ 4 天或每年 ≥ 4 周。
3. 按严重程度可分为：
轻度：症状轻微（无睡眠障碍、不影响日常生活）；
中、重度：症状较重或严重（有睡眠障碍；影响日常生活）。
以上分类方法和病情分级仍是相关指南进行治疗方案选择的重要依据。
AR 一线用药怎么选？权威指南告诉你
2017 版 BSACI 过敏和非过敏性鼻炎诊疗指南（英国），对于 AR 药物治疗建议如下：
指南认为，应基于患者的诊断、疾病严重程度分类，采用循序渐进的阶梯式药物治疗方法。中、重度患者往往需要联合治疗，且应考虑免疫疗法。
1. 抗组胺药（AH）：可作为口服、鼻内和眼用制剂使用。其中：
（1）口服 H1 受体 AH：为轻、中度间歇性和轻度持续性鼻炎的一线用药。估计可使每日鼻炎症状评分平均减少 7%，并显著改善患者生活质量。对于持续性 AR 患者应规律使用，而不是按需使用。
其主要对神经介导的症状，如：鼻痒、打喷嚏、流涕有效，并能减少由组胺驱动的鼻部以外症状（如口腔、结膜和皮肤瘙痒），但对鼻充血症状仅有中度效果。第一代 AH 副作用较大，已不常用。使用第二代 AH 时，需注意其心脏方面副作用。
（2）鼻腔局部应用的 AH：在减轻鼻炎症状和鼻塞方面的效果及起效时间（15 分钟）均优于口服 AH，但不能改善其他部位的组胺所致症状，如皮肤瘙痒。
对于先前使用口服 AH 治疗失败的患者，仍可能有效。但在缓解 AR 症状方面，其疗效不及鼻内糖皮质激素激素（INS）治疗。而且，在 INS 基础上联用口服或鼻内 AH 治疗，都不能添加额外获益。
（3）小结：口服和鼻腔局部应用的 AH，都是是轻、中度间歇性鼻炎和轻度持续性鼻炎的一线治疗方法。
2. 鼻内局部使用糖皮质激素（INS）
INS 是 AR 抗炎干预的柱石。INS 可使患者所有的鼻炎症状减少约 17%，且效果优于口服 AH 或白三烯受体拮抗剂单用（Ia 级证据）。此外，INS 还能减轻鼻充血。其临床疗效多在用药数天后才出现，2 周后可达最大疗效。因可能升高眼压，青光眼患者需慎用。
小结：INS 是中、重度持续性 AR 和有严重鼻塞 AR 的一线治疗药物；对于鼻塞严重者，应在治疗初期联用 INS 和口服糖皮质激素 1 周，并可短期联用鼻内减充血剂。
3. 药物联合治疗
与口服 AH 加白三烯受体拮抗剂相比较，INS 的效果类似或更优；
对于季节性 AR，INS 和局部 H1 受体 AH 联合应用，如氮卓斯汀/丙酸氟替卡松喷剂，可以提供较这些药物单用时更大的症状改善，且对患者的眼部症状有较好疗效；
对于经 AH 或 INS 单药治疗或口服 AH 联合 INS 治疗，症状仍然不受控制的患者，建议联用鼻内 AH 和 INS 治疗。
4. 全身性使用糖皮质激素
仅适用于经常规治疗后、急性加重期仍有严重鼻塞患者的短期救援性治疗，且应确保与 INS（加或不加短期鼻内减充血剂）合用。
全身性使用糖皮质激素的剂量和疗程尚无明确共识，目前建议为：0.5 mg/kg×5～10 天。
推荐使用口服制剂，不建议使用作用持久的注射剂。
5. 鼻腔使用减充血剂
本类药可通过血管收缩作用缓解鼻腔充血。可于数分钟内起效，效果优于 INS；
仅可短期（一般不超过 10 天）应用。否则易导致鼻塞反常加重；
目前主要用于：飞行时存在咽鼓管功能障碍（D 级证据）的患者；或在鼻腔冲洗及使用 INS 前，用于增加鼻腔通畅性；
不推荐使用口服减充血剂，如伪麻黄碱。
6. 抗白三烯药物
此类药物的疗效类似于 AH，可使每日鼻炎症状评分减少 5% 以上，但疗效一致性不如后者。对于季节性 AR 的效果和氯雷他定相似，但不及 INS。
抗白三烯制剂与 AH 合用不优于其各自单用或 INS 单用。但对于哮喘伴季节性过敏性鼻炎患者可能有益。
7. 局部应用抗胆碱能受体药
鼻内应用异丙托溴铵，每日 3 次，可减少流涕（特别是神经源性流涕），但对其它鼻部症状无效。可作为经 INS 和 AH 治疗后，仍存在持续性水样流涕患者的辅助治疗。
8. 色甘酸钠、奈多罗米
此类药物可抑制致敏肥大细胞脱颗粒和炎性介质释放，对鼻炎有弱效，但对鼻塞有一定效果，需每日多次（3～6 次）喷鼻。适用于季节性或有限过敏原暴露、仅有轻微或偶发症状，或不适合使用其他药物（如妊娠期）的患者。滴眼剂可用于伴结膜炎患者的治疗。
季节性 AR 怎么治？美国指南有更新！
最后，再看看2017 版美国成人季节性过敏性鼻炎治疗指南，对于 ≥ 12 岁季节性 AR 鼻部症状初始治疗的建议如下：
1. 临床医师应常规选用 INS 单药治疗，而不是 INS 与口服 AH 联用。因为其联用效果并不优于 INS 单用。（强推荐）
2. 对于 ≥ 15 岁患者，首选 INS 治疗，而不是白三烯受体拮抗剂。因为前者的疗效更优。（强推荐）
3. 对于中、重度患者，可以选择 INS 加鼻喷 AH 联合治疗。（弱推荐）
参考文献：
1.Dykewicz MS, etal.Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Nov 2. pii: S1081-1206(17)30656-7. doi: 10.1016/j.anai.2017.08.012.
2. 中国过敏性鼻炎研究协作组。过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识 2015。中国耳鼻咽喉头颈外科.2015,22(8):379-404.
3.British Society for Allergy & Clinical Immunology.BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy.2017;47:856–889.
4. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会。变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015 年，天津）。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,51(1):6-23.
