关于青霉素皮试的问题，临床上各有争议。 丁香园 （微信号：dingxiangwang） 以前 的一篇文章《在中国，为什么青霉素皮试「阳性」的人那么多？》中就提到过这个问题。
在美国、英国、德国等西方国家，患者在接受青霉素注射之前一般是不做皮试的；
但在中国，打青霉素之前必须要做皮试，这几乎已经成为了人人都了解的常识；
10 月 31 日，中华医学会杂志正式发表了《青霉素皮肤试验专家共识》
这是国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会 2017 年成立后以其名义发布的第一个共识，引起了医务界广泛的关注，也引发了一些疑虑。
今天，我们就来一起来解读一下这篇《共识》都讲了些什么。
青霉素皮试的现状
为什么在中国，打青霉素之前必须要做皮试？
这就不得不先说说青霉素皮试的现状：
药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》 （以下简称《须知》） 中都 要求应用青霉素前必须先进行青霉素皮试； 而在关于药物应用适应证、给药方案和注意事项等方面，药品说明书和《须知》一直被视为具有最高的行政和法律权威。
青霉素皮试已经推行多年，应用青霉素前必须先进行青霉素皮试的观念早已深入人心；
我国缺少青霉噻唑-多赖氨酸（PPL）等其他青霉素皮试液成分。 多数医疗机构仅以青霉素 G（次要抗原决定簇）作为青霉素皮试液，且不做阴性、阳性对照。
因此，在改进、规范青霉素皮试这个问题上，我们无法一蹴而就，只能朝着正确方向循序渐进。
这也是《共识》发布的意义。它肯定了青霉素皮试对降低过敏性休克等风险的价值，系统阐述了青霉素过敏反应的机制、皮试的方法和结果解读，也提出了当前改进措施和今后努力方向，尤其对甄别、减少青霉素假阳性给出了多项优化细节，以利青霉素临床合理应用。
青霉素皮试应注意的要点
《共识》基于《须知》对青霉素皮试液配置、对照成分、皮试方法和结果判读作了说明。 特别需要提示读者重视以下信息：
皮试的禁忌证和可能影响结果判断或过敏反应抢救的合并用药。 多数医务人员对此不了解或不重视，但上述情况可能导致青霉素皮试结果假阴性，或危害抢救效果，应予以重视；
皮试本身也可能导致过敏性休克等速发型过敏反应， 医生须警惕并作抢救准备；
抢救药物首选肾上腺素；
鉴于以临床应用的大规格青霉素（通常为 80 万 U/瓶）多次稀释配置皮试液费时且可能导致误差， 故推荐小规格的青霉素皮试剂（2500 U/瓶） ，有利于便捷、准确配置皮试液。
理解青霉素皮试结果的临床意义，应认识到青霉素皮试仅预测Ⅰ型过敏反应，目的在于降低过敏性休克等严重速发型过敏反应的风险，但不能预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。
同时，任何检查都有假阴性的可能。 因此，皮试阴性仍可能发生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，甚至系假阴性而在应用青霉素后发生过敏性休克等Ⅰ型过敏反应。
特别需要强调的是， 青霉素皮试并非预防过敏反应的唯一措施， 详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分的抢救准备同等重要。
青霉素皮试的功与过
针对这个问题， 《共识》用具体数据展示了青霉素皮试的安全性意义及可能带来的问题。
一方面，皮试保护了青霉素过敏患者的安全。
尽管青霉素导致速发型过敏反应的发生率和过敏性休克死亡率很低，但由于应用青霉素的人口基数甚大，在不进行皮试的美国估计每年因青霉素过敏死亡人数为 500～1000 人。
我国人口是美国数倍，医疗条件逊于美国，因此，进行皮试可能每年挽救了数以千计的生命。
另一方面，皮试导致众多患者失去了应用青霉素类的机会。
为了保护（1～4）例 / 万的可能发生速发型过敏反应的患者，数千倍的非过敏患者在每次用药前须进行皮试。
而且，即使以标准方法进行的青霉素皮试，阳性预测值亦仅有 50%。
这意味着，在青霉素皮试阳性患者中有半数 （我国由于多数医院皮试不设阴性对照，可能更高） 其实对青霉素不过敏，但却因皮试结果而失去应用青霉素类药物机会。
何去何从？
在考虑到青霉素上述两点问题后，医生们对于青霉素皮试也产生了激烈的讨论，主要分为两种观点：
观点一： 青霉素皮试阻碍了青霉素类药物的正常应用， 取消青霉素皮试，或者口服青霉素取消皮试。
针对这个观点，我们也需要注意几个问题：
1. 即使口服青霉素也面临过敏性休克风险；
2. 不做皮试就用青霉素将使医生面临法律风险；
不做皮试的国家是以接受一定数量患者暴露于过敏性休克乃至死亡风险之下为前提的，而且在我国青霉素皮试已经写入药物说明书和《须知》，在这种环境中，医生很难做出不做皮试的决定。
3. 取消或减少皮试需要多部门协调， 决策者面临极大压力 。
一项被证实有保护作用的安全措施，即便是得不偿失，一旦写入规章，要取消也会使决策者面临极大压力。
因此，尽管青霉素皮试确实在保护患者同时有诸多弊端，但取消或减少皮试需要多部门协调，而且考验决策者智慧和勇气。
观点二：遇到皮试 阳性患者，一律视为过敏，不考虑再次皮试，更遑论使用青霉素。
针对这个观点，《共识》也提出了主张： 青霉素皮试存在半数甚至更多假阳性，并且即使真正发生过青霉素Ⅰ型过敏反应患者，亦可脱敏；
因此，仅仅曾青霉素皮试阳性而未发生速发型过敏反应者，完全可以重复青霉素皮试。
《共识》还提倡 增加阴性对照，强调在过敏史中不应将「青霉素皮试阳性」等同于「青霉素过敏」。
这些表达都是为了澄清医务工作者对青霉素皮试问题的认识，在现有规定下最大限度甄别虚假的青霉素过敏患者，争取为患者保留应用青霉素类药物的机会。
总结
应重视皮试的禁忌证、可能影响结果判断的合并用药以及过敏反应抢救措施等。
青霉素皮试本身也可能导致过敏性休克等速发型过敏反应，医生须警惕并作抢救准备。
过敏性休克的抢救药物首选肾上腺素。
大规格青霉素（通常为 80 万 U/瓶）多次稀释配置皮试液费时且可能导致误差，推荐应用小规格的青霉素皮试剂（2500 U/瓶），有利于便捷、准确配置皮试液。
青霉素皮试仅能预测Ⅰ型过敏反应，目的在于降低过敏性休克等严重速发型过敏反应的风险，不能预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。
青霉素皮试并非预防过敏反应的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分的抢救准备同等重要。
青霉素皮试存在半数甚至更多假阳性，并且即使真正发生过青霉素Ⅰ型过敏反应患者，亦可脱敏；仅仅曾青霉素皮试阳性而未发生速发型过敏反应者，完全可以重复青霉素皮试。
提倡增加阴性对照，强调在过敏史中不应将「青霉素皮试阳性」等同于「青霉素过敏」。
国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会将组织专门的学术会议对《 共识 》进行解读和传播。
而我们更是邀请了本文作者 杨帆教授 （《共识》执笔者，复旦大学附属华山医院抗生素研究所） ，联合 王良录教授 （ 北京协和医院变态反应科、中华医学会变态反应学分会候任主委） 、 管玫教授 （四川大学华西医院药品不良反应监测技术中心负责人） 、 孟娟教授 （四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科过敏性鼻炎诊治中心负责人） ，在丁香公开课上开设了「β 内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试问题」系列视频课程。从多学科解读阐述青霉素皮试、头孢菌素皮试问题。 （责任编辑：shamouer）
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本文由中国医学论坛报授权丁香园发布。
