美国德克萨斯州 A&M 健康医学中心 Sudhakaran S 等报道了一例以孤立性肺结节为表现的肺隐球菌病。文章发表在近期出版的 AJRCCM 上。
病史介绍
患者，男性，74 岁，因影像学上进行性增大的孤立性肺结节至当地医院就诊。患者既往有 IV 期套细胞淋巴瘤，曾接受包括利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松和硼替佐米在内的淋巴瘤化疗。患者过去 3 年半间，未接受上述淋巴瘤化疗。最近 5 个月患者使用伊伯拉铁尼伯治疗。
患者否认任何呼吸道或全身临床症状。患者既往曾吸烟，目前已戒烟。患者无宠物。近期无外出旅行。患者的爱好为在公园散步和园艺。
体格检查无殊。
行胸部 CT 显示：左上肺有一 9 mm 结节（图 1），较 3 个月前的 4 mm 显著增大。未发现其他浸润或淋巴结肿大。
图 1 肺部 CT 显示，3 个月的时间内 4 mm 结节快速长到 9 mm（从 A 到 B），无其他结节、浸润或淋巴结肿大
行正电子发射断层显像 CT（PET-CT）显示：该结节的 SUV 值为 3.1（图 2）。
图 2 PET-CT 显示，左肺上叶 FDG 高摄取结节
实验室检查显示：患者外周血白细胞计数为 2.6K/ul，中性粒细胞 47%，淋巴细胞 33%，嗜酸性粒细胞 1%，嗜碱性粒细胞 1%。
给予该名患者行 CT 引导下结节穿刺活检示：肺实质中有隐球菌（图 3）。
图 3 左肺上叶 CT 引导下活检结果
细针穿刺活检组织染色（A，H&E 染色，400x；B 组织印片，巴氏染色，400x）。镜下可见大量大小不等、圆形/椭圆形酵母菌，大部分都有一粘性囊腔。
组织印片中粘性囊腔显示较清楚，为一个围绕在隐球菌周围的绒毛结构。因为福尔马林固定和石蜡包埋的原因，镜检下的隐球菌体积略微缩小，可看到隐球菌周围明显的回缩伪影（空白一圈，蓝色箭头）。组织印片中，可见到隐球菌上有出芽现象（红色箭头）。部分较小的隐球菌无包被（黄色箭头）。这些均是隐球菌特征性的形态学特征。
腰椎穿刺液隐球菌抗原、血隐球菌抗原和人免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测均为阴性。
考虑该名患者为肺隐球菌病，给予使用氟康唑治疗。4 个月后复查 CT 示，肺部结节较前略有缩小。5 个月后复查 PET-CT 示，结节的 SUV 值下降至 2.4。
讨论
隐球菌感染最常见于 HIV 患者。若除外 HIV 感染，恶性肿瘤则是隐球菌感染的潜在危险因素。5～27% 的隐球菌感染患者合并恶性肿瘤。最常发生隐球菌感染的恶性肿瘤为血液系统肿瘤，特别是淋巴瘤。
两个大规模研究证实，1.5～2.8% 的血液系统恶性肿瘤患者合并侵袭性真菌感染。感染的主要原因是：免疫功能不全患者吸入了被鸽子排泄物污染的土壤或粉尘。隐球菌感染最常表现为隐球菌性脑膜炎，这是因为隐球菌感染容易侵犯中枢神经系统。
类似该病例中的患者，肺部隐球菌感染可以是无任何临床症状的；部分患者也可出现发热、呼吸困难、咳嗽或胸膜炎等。
典型的影像学表现包括：肺部浸润、多发结节、弥漫性浸润或局灶性实变影。PET-CT 下可表现为脱氧葡萄糖（FDG）的高摄取。临床实践中，多发结节和/或实变影常被误诊为原发性或转移性恶性肿瘤。
隐球菌感染的危险因素包括：淋巴细胞减少、既往激素使用和淋巴瘤。
临床上经常会碰到高度疑似肺隐球菌病患者。若能从呼吸道样本中分离出隐球菌病原体，特别是在免疫缺陷人群中，这对于诊断肺隐球菌病是有极大帮助的。这是因为隐球菌并不属于正常呼吸道菌群。
若能从相关标本中发现或培养出隐球菌病原体，则能明确隐球菌感染的诊断；大部分细菌和真菌培养基都能培养隐球菌，一般于接种 2～7 天后生长。
若无创检查未能发现隐球菌感染征象，也可通过侵袭性操作来明确诊断，如：支气管镜检查、支气管肺泡灌洗液、经胸肺活检、经气管肺活检或外科肺活检。
活检后的标本经过常规苏木精-伊红（H&E）染色即可明确诊断；对于部分 H&E 染色不能明确诊断、但临床高度疑似隐球菌感染病例，可通过六次甲基四胺银染色或过碘酸-希夫染色进行明确诊断。
活检可明确隐球菌感染。但专家也建议同时进行相关血清学检测和腰椎穿刺术。应根据患者隐球菌感染的严重程度决定相应的抗真菌治疗方案。
这个病例报告强调了在免疫功能低下、有快速生长孤立肺结节患者中，考虑隐球菌感染的重要性。
