看了那么多的用药经验，遇上真实病例，你也能快速处理吗？
今天的主角是「阿奇霉素」，阿奇霉素是一种常用的抗菌药，不良反应轻。但是，美国一项回顾性队列研究发现：5 天 的治疗中，较服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者，服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。
对这点医生了解多少呢？于是我们在论坛发布了这样一个病例：
案例：
XXX，男，12 岁；诊断：中耳炎
医生开了 5 天剂量的阿奇霉素。服用 4 天后，患者出现心跳加速，眩晕及作呕吐状。
患者别送到急诊室，在心脏监视器看到长 QT，患者很快就引发多型性心室性心律不齐，抢救后不治死亡。
问题：
本案例死因是什么？
用药过程中哪里出了问题？
阿奇霉素的使用需要注意什么？
优质站友回复：
@medal2009 （全科）
此案当属不幸事件。12 岁的少年，中耳炎，假定用阿奇霉素正确，流程没问题。医生不存在常识错误，也没有违背医疗原则。话说长 q-t 也是无症状的，总不至于要求每个开阿奇霉素的人都去打个心电图吧？为了极小概率事件而采取整体防范措施不可取。既然做不到，就不能倒因为果、事后诸葛亮的来指责医生。说明书上未加黑框警告，此案在法律上基本上无罪。若以后说明书加了，才可以据此量刑。 |
@yerenxuan （呼吸科）
不知患者用药前可否做过心电图？Q-T 是否延长？或是既往是否有基础疾病，是否原先有使用其它也易致 Q-T 间期延长的药物？如下表。
QT 间期延长是一种 TdP 发生重要的标志。某些药单用时，可能只造或稍微 QTc 延长。 只要不存在易感因素，QTc 间期小的延长（<10ms）是可以接受的。但当同时使用可使 Q-T 延长的药物（如特非那定和西沙比利），就会出现 QT 间期的显著延长。因此，应对每个别病人及其危险因素进行评价，以决定其最好疗程。如果存在药物－药物相互作用，应立即消除。 非抗心律失常药物在常规治疗剂量下引起 QT 间期延长，诱发 TdP 的概率极小，如在美国撤市的西沙必利 TdP 发生率仅为 1/120000，但在合并了其他易患因素的情况下，TdP 的发生率会明显增加 。 论是由于大剂量药物还是由于药物相互作用、代谢器官功能障碍所致的血药浓度升高，均可使 QT 间期延长加重，易于发生 TdP。 我们自己组上患者使用大环内酯类或莫西沙星时，是常规要问病史做心电图看 Q-T 间期一栏的，因为遇到过口服莫西，阿奇，克拉心率减慢的，左氧的致心率减慢倒少见一些。 |
@柚丶子 （心电图室）
三环类抗抑郁药、喹诺酮类及大环内酯类抗菌素等，这些药物所致室速的机制通常是引起 QT 间期延长。有实验证明，动物模型在浓度为 50 mg/kg 的阿奇霉素注射液中暴露 24 h 可以出现 INa 峰值和晚期 INa 增加，晚期 INa 照对照组增加约 2 倍。 患者出现室速的主要机制为阿奇霉素慢性暴露可增加心肌细胞 INa，细胞内 Na+增加，Na+跨膜浓度梯度降低，细胞外 Na+内流减少，Na+-Ca2+交换体使细胞内 Na+外排，细胞外 Ca2+内向电流增加，导致胞浆内 Ca2+超载，诱发延迟后除极导致室速发生。 阿奇霉素有致室性心律失常的病例，但不能排除患者存在基因缺陷，需要更多资料佐证。阿奇霉素可能只是诱因，这个病例为我们敲响了警钟，有多种药有致恶性心律失常可能，使用时需要密切注意病情变化，以便及时处理。 |
@drhanguoqing （放射科）
死因分析：阿奇霉素有延长 QT 间期的副作用，疗程错误 用药前，医生未详细询问病史，如心脏病等 阿奇霉素血浆半衰期 35-48 小时，组织半衰期 68-76 小时，而且阿奇霉素有很强的抗生素后效应，停药后的有效抗菌作用至少可维持 10 天。所以阿奇霉素应该用 3 天停 4 天。 阿奇霉素三类患者需慎用：1、心脏病患者 2、哺乳期妇女 3、重症肌无力者 |
@圣手阿良 （肿瘤科）
2009 年，美国 FDA 的不良事件通报系统报告了至少 20 例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速； 2012 年，新英格兰医学杂志报道，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，【5 天】治疗期内，与不使用抗生素相比，用阿奇霉素者的全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死风险升高 85%、188% 和 171%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加； 2013 年 3 月 11 日，美国 FDA 发出警告称，希舒美（Zithromax/Zmax）用于某些人群时可能导致心脏电生理活动发生异常改变，如 QT 间期延长、尖端扭转型室速等，从而引发致命性心律失常。FDA 要求更新阿奇霉素产品标签，着重警告本品有致心脏病风险。且 FDA 声称，与阿奇毒素同类的抗生素也有类似副作用，因此医生在选用抗生素时应考虑这些风险。 为规避致命性心律失常的风险，FDA 建议： 1. 确诊的 QT 间期延长、先天性长 QT 间期综合征、尖端扭转型室速病史、心动过缓或失代偿性心力衰竭者不能使用； 2. 处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症者不能使用； 3. 正在使用延长 QT 间期药物者，比如 IA 型（丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁）和 III 型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔）抗心律失常药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）以及其他药物（如西沙比利、咪唑斯汀）治疗的患者不能使用； 4. 老年心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感，所以不能使用。 FDA 同时建议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑：喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在 QT 间期延长的副作用。 但是，目前国内的说明书并未见到【相应的】警告或禁忌。所以，目前即使考虑该患儿死因是阿奇霉素的心脏不良事件，但用药过程（5 天）也是合理的，与患儿的个体差异有关，当然也不能完全排除有基础性疾病（尽管可能性较小）。 |
你们的想法是什么呢？
病例的详解请戳 >> 阿奇霉素，四种情况不能用
