口服奥美拉唑竟致死,死亡原因是?

2017-12-27 17:00 来源:丁香园 作者:丁香园论坛
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患者女,61 岁。

既往:甲状腺功能亢进病史,未予正规治疗;有农药过敏史,表现为皮疹伴瘙痒。

4 月 12 日患者在外院诊断为关节炎,给予玻璃酸钠关节腔内注射和双氯芬酸钠片 (25 mg、3 次/d) 口服。因服用双氯芬酸钠片后出现胃部不适。

4 月 25 日就诊于当地诊所,遵医嘱停用双氣芬酸钠片,口服奥美拉唑肠溶片 40 mg,1 次/d。

4 月 27 日(服药 2d 后)患者四肢远端出现散在皮疹,认为与口服奥美拉唑有关,自行停用该药。

4 月 30 日(停药 3d 后)皮疹有所好转,患者按原剂量再次服用奥美拉唑肠溶片。

5 月 2 日患者出现全身皮疹,就诊于当地诊所,给予氧苯那敏 4 mg 口服,3 次/d,并停用奥美拉唑肠溶片。当晚患者出现稀水样便,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,于当地诊所输液治疗 (具体药物与剂量不详),未见好转。

5 月 4 日转当地医院住院治疗,当日夜间患者出现高热,体温最高达 40℃,血压下降至 72/28 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa)、少尿。给予抗过敏、补液、升压等治疗后病情无好转并出现意识不清,转至该院 ICU。

入院体格检査:

体温 37℃,脉搏 117 次/min,呼吸 34 次/ min,血压 89/45 mmHg。双侧瞳孔直径 1 mm,对光反射消失。全身布满红色皮疹,皮疹髙于皮肤表面。听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。余未见异常。心电监测示窦性心律,律齐,心率 117 次/min。

实验室检査:

血常规:WBC 20. 14 x 109/L,中性粒细胞 0.85。

血生化:钠 135 mmol/L,钾 1.9 mmol/L,钙 0.93 mmol/L, Scr 507 μmol/L,BUN 21.4 mmol/L。

动脉血气分析: pH 6.86,动脉血二氧化碳分压 41 mmHg、氧分压 120 mmHg,实际碳酸氢盐 7.1 mmol/L,剩余碱 7.6 mmol/L,血乳酸 2.2 mmol/L。

急性生理与慢性健康评分 II 评分为 32 分,格拉斯哥昏迷评分为 3 分。

入院后行气管插管术,经呼吸机辅助通气;微量泵泵入去甲肾上腺素 0.12 μg/kg/min ; 静脉滴注葡萄糖酸钙 (1.0 g、qd)、氯化钾 (3.0 g、qd)、哌拉西林钠他唑巴坦钠 (4.5 g、q8 h);持续血液透析。约 20 min 后,患者血压升至 106/56 mmHg。

5 月 5 日,患者大便常规示潜血阳性,给予蒙脱石散剂 (3.0 g tid)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌 (4 片 tid) 和盐酸洛哌丁胺胶囊 (6.0 mg qq) 口服,静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg、复方甘草酸单铵 S 40 mL,qd。

5 月 7 日,患者腹泻 7~8 次,为黄色稀水样便,WBC 9.5x109/L,中性粒细胞 0.84,乳酸 1.8 mmol/L,氧合指数约 100 mmHg,给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 7.5 g 静脉滴注,以纠正代谢性酸中毒,继续应用其他药物。

5 月 8 日,患者皮疹明显消退,但腹泻未见好转。

5 月 9 日应家属要求出院。

随访得知患者于 5 月 10 日凌晨在家中死亡。

(案例来源于《药物不良反应杂志》)

今日问答:

  • 你的诊断是?

  • 死亡原因是什么?

参考答案:

诊断:

1.过敏性休克;2.腹泻;3.呼吸衰竭;4.急性肾损伤;5.代谢性酸中毒;6.电解质紊乱、低钾血症、低钙血症。

入院后行气管插管术,经呼吸机辅助通气;微量泵泵入去甲肾上腺素 0.12μg/kg/min ;静脉滴注葡萄糖酸钙 (1.0 g、1次/d)、氯化钾(3.0 g、1 次/d)、哌拉西林钠他唑巴坦钠 (4.5 g、1 次/8 h);  连续静脉-静脉血液透析滤过。

约  20 min 后,患者血压升至 106/56  mmHg。 5 月 5 日,患者大便常规示潜血阳性,给予蒙脱石散剂蒙脱石散剂 (3.0 g、3 次/d)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌 (4 片、3 次/d)和盐酸洛 哌丁胺胶囊(6.0 mg、1 次/d) 口服,静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg、复方甘草酸单铵S 40 ml, 1次/d。

当日请临床药师会诊,考虑为奥美拉唑所致过敏性皮疹、腹泻、过敏性休克。   

5 月 7 日,患者腹泻 7~8 次,为黄色稀水样便,WBC 9.5x 109/L,中性粒细胞0.84,乳酸 1.8 mmol/L,氧合指数约 100 mmHg,给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 7.5 g 静脉滴注,以纠正代谢性 酸中毒,继续应用其他药物。5 月 8 日,患者皮疹明显消退,但腹泻未见好转。5 月 9 日应家属要求出院。随访得知患 者于5月10日凌晨在家中死亡。

讨论本例患者口服奥美拉唑第 3 天出现散在皮疹,停药 3d 后好转,再次服用该药后 2d ,出现全身性皮疹,同时,陆续出现腹泻和过敏性休克症状。按照我国《药品不良反应报告和监测工作手册》,判断其严重过敏反应与奥美拉唑肯定相关。

奥美拉唑是质子泵抑制剂,可选择性、非竞争性抑制胃壁细胞膜的 H + -K + -ATP 酶,临床用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征等。该药主要不良反应包括过敏反应(皮疹、瘙痒)、过敏性休克、心动过速、消化道出血、肝损伤、白细胞减少、精神异常和关节痛等,不良反应多发生在用药后 3d 内有文献报道, 对奥美拉唑过敏的患者行皮肤点刺试验和口服激发试验的阳性率达 88.89% 。

检索 CNKI 1998 至 2016 年收录的文献,有 32 篇应用奥美拉唑致过敏性休克的个案报道,但无死亡病例。本例患者因口服奥美拉唑引发严重过敏反应导致死亡,属于严重不良反应。

本例患者在口服奥美拉唑第 3 天出现散在皮疼后考虑到可能与服用该药有关而停药,但在症状好转后再次服用该药,说明患者对该药可能导致的不良反应、特别是在出现不良反应后应该如何应对缺乏了解,也提示临床医师和临床药师的工作尚存在不足。

临床医师在开具质子泵抑制剂处方时应向患者说明用药注意事项,临床药师应做好慢病患者使用质子泵抑制剂的管理和药学监护工作,应让患者知晓应用质子泵抑制剂后一旦出现皮疹、瘙痒等过敏症状,应立即停用、及时就医,并严禁再次使用,以防严重后果。

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编辑: 黄建琴

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