专家述评 | 哮喘-慢阻肺重叠,尚需进一步认识

2018-01-17 15:53 来源:丁香园 作者:同济大学附属上海市肺科医院 徐金富
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哮喘和慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 均是最常见的呼吸疾病之一,同时又是两种截然不同的慢性气道疾病。近年来,许多学者发现约 20% 患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点 1-5,并把这种情况赋予了一个新的名字: 哮喘-慢阻肺重叠(asthma–COPD overlap, ACO)3,6-7

在一项两阶段多中心的研究中, 在普通人群中 (大约 3000 人), 不同年龄组(20-44 岁、45-64 岁和 65-84 岁), ACO 的患病率分别为 1.6%,2.1%, 和 4.5%; 16%-61% 的哮喘患者患有 ACO,25%-33% 的慢阻肺患者患有 ACO,发病率随年龄的不同而变化 8。Gibson 等 报道显示 ACO 约占所有阻塞性气道疾病患者的 20%。ACO 患病率随着年龄的增加而升高,与慢阻肺类似 8,10-11

有关 ACO 的研究主要限于回顾性分析,横断面调查,队列研究等,可靠的、药物干预的 ACO 临床试验是极度缺乏的,而且有关哮喘或者慢阻肺的临床研究往往是将同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者排除在外的 12-13。尽管临床证据缺乏、病人诊断和管理困难,世界各国的学者尝试制定有关 ACO 的专家共识。

GINA 和 GOLD 将同时具有哮喘和慢阻肺特征的气道疾病命名为 ACO,但在 ACO 确诊方面没有形成实用的临床共识 14。最近,欧洲呼吸系统杂志发表了一项会议记录,该会议旨在从科学和临床的角度对 ACO 的诊治达成一致意见。诊断 ACO 的主要和次要标准,主要标准:①年龄>40 岁,持续的气流受限;②10 年以上的吸烟史或同等的空气污染暴露;③患者 40 岁之前曾患哮喘或在气管扩张剂吸入后 FEV1 增加量>400 ml;次要标准;①过敏史或过敏性鼻炎病史;②随访过程中,肺功能 2 次及以上 FEV1 可较基线增加 ≥ 200 ml,同时改善率 ≥ 12%;③外周血嗜酸性细胞计数 ≥ 0.3 10∧9/L。推荐满足三条主要标准加至少一条次要标准即可诊断 6

ACO 的临床症状与其他慢性气道疾病类似,但严重程度、急性加重等情况均有不同。在 PLATINO 研究中,以 5 个拉丁美洲国家的人群为基础,ACO 患者较单纯慢阻肺有更多的呼吸道症状, 严重肺功能,2.1 倍的急性加重次数以及高达 4 倍的住院频率 15。我们的研究以及其他国家地区的 ACO 研究更加进一步支持这一结果 5,16-18

一些专家建议吸入 ICS/LABA 作为 ACO 治疗的第一线治疗, 如果患者症状持续,治疗效果不佳,可加用 LAMA。研究提示 ICS 或 ICS/LABA 治疗对具有气道高反应性的慢阻肺患者更具疗效 19。ACO 患者较单纯慢阻肺患者症状重,肺功能差,急性加重及住院次数增加,因此,有学者认为 ACO 死亡率更高。但 ACO 患者有较高的气道反应性,治疗后肺功能较单纯慢阻肺有显著改善,Yamauchi 等 20 研究显示 ACO 死亡率(2.3%)远低于单纯慢阻肺(9.7%)。我们以及其他团队的研究同样支持这一结果 5,21

ACO 已经受到很多学者的关注,但诊断标准、治疗选择及预后等研究还缺乏更多循证医学的证据,有待更深入的基础研究进一步阐明其发病机制,更广泛的临床研究探索 ACO 患者不同于其他气道疾病的治疗选择,更好地评估患者的预后。


参考文献

  1. Bateman ED, Reddel HK, van Zyl-Smit RN, et al. The asthma-COPD overlap syndrome: towards a revised taxonomy of chronic airways diseases? Lancet Respir Med 2015; 3: 719–728.

  2. Miravitlles M, Soriano JB, Ancochea J, et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status. Respir Med 2013; 107: 1053–1060.

  3. Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax 2015; 70: 683–691.

  4. McDonald VM, Higgins I, Gibson PG. Managing older patients with coexistent asthma and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic and therapeutic challenges. Drugs Aging 2013; 30: 1–17.

  5. Bai JW, Mao B, Yang WL, et al. Asthma-COPD overlap syndrome showed more exacerbations however lower mortality than COPD. QJM. 2017 Jan 18. pii: hcx005.

  6. Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, et al. What is asthma-COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J 2016; 48: 664–673.

  7. Postma DS, Rabe KF. The Asthma-COPD Overlap Syndrome. N Engl J Med 2015; 373: 1241–1249

  8. de Marco R, Pesce G, Marcon A, et al. The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young, middle-aged and elderly people from the general population. PLoS One. 2013;8(5):e62985.

  9. Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax. 2015;70(7):683–691.

  10. Mirabelli MC, Beavers SF, Chatterjee AB. Active asthma and the preva­lence of physician-diagnosed COPD. Lung. 2014;192(5):693–700.

  11. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approxi­mations from the United States and the United Kingdom. Chest. 2003;124(2):474–481.

  12. Travers J, Marsh S, Caldwell B, et al. External validity of randomized controlled trials in COPD. Respir Med 2007;101: 1313–1320.

  13. Travers J, Marsh S, Williams M, et al. External validity of randomised controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply? Thorax 2007; 62: 219–223.

  14. GINA/GOLD Joint Report. 2015 Asthma, COPD and Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma; 2016 [cited 2016 Aug 1]. Available from: http://ginasthma.org/asthma-copd-and-asthma-copdoverlap-syndrome-acos/.

  15. Menezes AM, Montes de Oca M, Perez-Padilla R, et al. Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype: COPD-asthma. Chest 2014;145:297-304.

  16. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res 2011;12:127.

  17. Rhee CK, Yoon HK, Yoo KH, et al.Medical utilization and cost in patients with overlap syndrome of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. COPD 2014;11:163-170.

  18. Nielsen M, Barnes CB, Ulrik CS. Clinical characteristics of the asthma-COPD overlap syndrome: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:1443-1454.

  19. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:1902-1909.

  20. Yamauchi Y, Yasunaga H, Matsui H, et al. Comparison of in-hospital mortality in patients with COPD, asthma and asthma-COPD overlap exacerbations. Respirology. 2015; 20: 940-946.

  21. Fu JJ, Gibson PG, Simpson JL, et al. Longitudinal changes in clinical outcomes in older patients with asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome.Respiration. 2014; 87: 63-74.


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