心血管患者遭遇流感 3 大用药陷阱需注意

2018-01-16 18:32 来源:丁香园 作者:​麦憬霆
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近期流感高发,呼吸科及儿科患者络绎不绝,受到了很大的关注。但对于心内科医生,数量庞大的心血管疾病患者如遇流感,用药方面有许多重要且极易忽视的注意事项,并应规避 3 大用药陷阱。

流感与心血管死亡呈正相关,其中与心肌梗死相关的死亡关系最密切 [1]。另外,2013 年 JAMA 的一项 Meta 分析显示,接种流感疫苗可降低 36% 的心血管事件风险,可使近期发生急性冠脉综合征(ACS)患者的主要不良心血管事件(MACE)风险降低 55%[2]。这一对相互印证的研究结果,足见流感对于心血管疾病患者影响之大。

而从流感的用药到疾病管理等等方面,心血管疾病的患者又有很多的特殊之处,有些「坑」也不能不知。

心血管疾病患者是重症病例的高危人群

流行性感冒诊疗方案(2018 年版)指出,除高血压外,其余心血管疾病(冠心病、心衰等)患者均是重症病例的高危人群,较易发展为重症病例。

而作为高危病例,这部分流感(或疑似流感)人群必需明确三件事

1. 尽早(发病 48 小时内)给予抗病毒药物治疗

用法:奥司他韦 75 mg Bid*5 天,重症患者剂量加倍,疗程延长。

2. 尽快完善检查

  • 明确诊断:流感病毒核酸检测。

  • 评估病情:血常规、生化、胸片、心电图、心肌酶、脑钠肽等等(选必要的进行)。

3. 必要时入院

基础疾病如心力衰竭等明显加重,或者重型流感患者(高热大于 3 天,伴剧烈咳嗽,脓痰、血痰或胸痛;肺炎;呼吸困难;神志改变等),需要住院治疗。

用药陷阱:慎之又慎

第一慎:避免使用复合型感冒药

复合型感冒药一次性解决头痛、发热、鼻塞、流涕等流感症状,简单快捷,但绝不适用于心血管疾病患者。

常见复合型感冒药(泰诺,白加黑,日夜百服宁,新康泰克等),含有伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚。

伪麻黄碱是「首恶」,它可刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素,引起血管收缩,从而消除鼻咽部黏膜充血,但同时也升高血压,增快心率。说明书明确指出,禁用于严重的高血压、冠心病者。缺血性心脏病、高血压者慎用。不少门诊患者「感冒」之后自服「感冒药」,就导致了血压明显升高。

第二种成份马来酸氯苯那敏,说明书也明确指出心血管疾病、高血压、高血压危象慎用。

这是因为,马来酸氯苯那敏作为第 1 代 H1 抗组胺药,受体选择特异性较差,在抗组胺的同时,也会产生抗胆碱能、抗 5 羟色胺、抗多巴胺作用,干扰血压及心率水平。

因此,根据 2016 年《抗组胺药在特殊人群中的应用》[4] 的指引,心血管病患者应该选择第二代第 2 代 H1 抗组胺药,受体选择特异性更好,包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。

第二慎:退热谨慎

退热谨慎,不是指不退热,准确来说应该是退热时「出手要快、要准、要温柔、要护胃」。

「快」是因为高热可引起心率增快,心脏负荷明显增加,进而可能引起心衰等心血管事件。所以笔者认为,对于心血管疾病患者,退热应该更早(>38.5℃),而不是等着烧到 40℃,美其名曰抑制病毒生长。

「准」是指要选对 NSAID。长期使用 NSAID 增加心血管风险尤其是缺血事件的风险已经成为共识[5],但流感高热又不能不退热,那剩下的问题就是选择心血管风险相对小的 NSAID。目前认为,选择性 COX-2 抑制剂(塞来昔布等)心血管风险更高;而非选择性 COX-2 抑制剂心血管风险相对较少,合适的药物有对乙酰氨基酚和萘普生等。

「温柔」是指 NSAID 的用量要小剂量起、半剂量起。高热的病人如果退热太快,会大量出汗,引起血容量的急剧变化,有时甚至引起严重的后果。曾有 CCU 的病人,心衰血压偏低,合并高热,服药退热后大量出汗休克,进而引起肾衰竭,一发不可收拾。对于这类非常脆弱的病人,笔者有时会选择小儿用的混悬液剂型,以 ml 定量用药。并注意管理血容量。

「护胃」则是指有合用抗血小板药物的患者(如冠心病),使用 NSAID 退热时,建议联用 PPI,降低胃肠道出血的风险。

第三慎:提防药物相互作用

严重的药物相互作用不多见,但也需要提防。

奥司他韦是流感抗病毒的一线用药,但需要注意的是,它会明显影响心血管疾病另一常用药华法林的代谢。研究发现,基线 PT-INR2.08 ± 0.46 的病人,服用奥司他韦 5 天后,PT-INR 上升至 5.15 ± 2.00,而对照组无明显变化 [6]

另一流感常用药物对乙酰氨基酚也对华法林的代谢有影响。研究发现,每天服用对乙酰氨基酚 2 g 的患者,PT-INR 在第三天开始明显升高,幅度约为 0.70±0.49[7]

因此,对于服用华法林的病人,流感期间应该检测 PT-INR,必要时改用低分子肝素。另外,可达龙和 H1 抗组胺药也应该避免联用,可能会增加长 QT 相关的心律失常。

并发症防治

对于心血管患者,主要并发症是肺炎。

流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。细菌感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

流行性感冒诊疗方案建议,仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎才使用抗生素。而笔者认为,心血管疾病患者具有一定的特殊性,尤其对于心衰患者,并肺炎对心脏是很大的打击(最常见的心衰诱因),因此在部分病人更积极的预防性使用抗生素可能是合理的。

疫苗接种和健康教育

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。前文已经提到,流感疫苗还与大幅度心血管事件的下降相关。因此,推荐老年人(65 岁以上)及心血管疾病患者等流感高危人群接种疫苗。

健康教育是预防流感的重要一环。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,尽量避免触摸眼睛、鼻或口等。

另外,对于服用抗血小板药物或者新型口服抗凝药物(NOAC)的病人,即使短期联用 NSAID 也会明显地增加出血风险,需要更严密的检测及预防性用药(如 PPI)。

可达龙是常用的抗心律失常药物,但和 H1 抗组胺药联用时要特别注意 QT 延长的风险。 

心血管疾病合并流感的诊疗要点

(1)心血管疾病患者(除高血压外)都是流感重症病例的高危人群。

(2)建议打流感疫苗,既降低流感风险,又降低心血管风险。

(3)感染后都应该尽快(发病 48 小时内)给予抗病毒药物治疗(奥司他韦 75 mg Bid*5 天);做相关检查明确诊断及评估病情。

(4)避免使用复合型感冒药。

(5)尽早、小剂量使用对乙酰氨基酚或者萘普生退热,注意血容量、注意护胃。

(6)选择第二代 H1 抗组胺药。

(7)奥司他韦和对乙酰氨基酚影响华法林代谢,需要监测 PT-INR。

(8)部分严重心血管疾病患者(如心衰),预防性使用抗生素可能是合理的。

作者:中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆 主治医师

审阅:中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 陈样新 副教授;王景峰 教授

参考文献:

1.Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality.JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81.

2.Association between influenza vaccination and reduced risks of major adverse cardiovascular events in elderly patients.Am Heart J. 2017 Nov;193:1-7.

3. 流行性感冒诊疗方案(2018 年版);中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

4. 抗组胺药在特殊人群中的应用 [J]. 中华皮肤科杂志,2016,49(9):669-671.

5.Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials。The Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(13)60900-9

6.Effect of oseltamivir on bleeding risk associated with warfarin therapy: a retrospective review.Clin Drug Investig. 2012 Feb 1;32(2):131-7.

7.Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:309-314.

编辑: 任杨源

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