近日，来自意大利的 Valerio Brunetti 等报告了一个案例：患者醒来后出现右侧偏瘫、感觉迟钝和发音障碍。文章近期发表在 Chest 杂志上。
病例介绍
患者是一名 57 岁、肥胖（体重指数 39 kg/m2）且严重打鼾者，既往曾有两次下肢血栓性静脉炎发作史（12 年前及 5 个月前）。患者家族史显示存在血栓形成倾向：其父亲和侄子死于肺栓塞，妹妹多次出现深静脉血栓形成（DVT）。患者入院前 3 天曾有晕厥史，当时考虑可能与严重心动过缓、呼吸困难和严重血红蛋白去饱和有关，这些症状提示患者存在肺栓塞的可能。
入院后，患者卒中量表评分（NIHSS）为 7 分，随即进行头部 CT 血管造影，显示患者左侧颞叶及岛叶缺血灶，确诊为缺血性脑卒中，并未发现动脉闭塞；肺动脉 CT 血管造影显示双侧肺动脉几乎全部闭塞（如图 1）；下肢静脉彩超显示双侧 DVT；经颅多普勒彩超显示静息状态下有微栓子信号，当进行 Valsalva 动作（编者注：关闭口鼻后用力做呼气动作）时信号明显升高。
图 1：肺动脉 CT 血管造影显示双侧肺动脉几乎完全闭塞
此外，患者还进行了超声心动图，发现存在 PFO，左室射血分数为 62%，左室舒张末期直径为 57 mm，右室无明显异常。自身免疫相关的筛查及 24 小时长程心电图无明显异常。随后，患者在入院后第 15 天进行了多导睡眠图监测，结果显示患者存在持久的呼吸暂停（如图 2）。
图 2：一段 5 分钟的多导睡眠图，显示阻塞性呼吸暂停
针对患者的血栓形成倾向，研究者经筛查后发现患者存在 ATIII 缺乏，进一步基因分析结果显示，患者基因外显子存在杂合子突变。最终患者诊断为多种疾病并发：缺血性卒中、肺栓塞、PFO、ATIII 缺乏、OSA。患者出现卒中，考虑是 PFO、ATIII 缺乏、OSA 共同导致的结果，而 DVT 则是 ATIII 缺乏导致的结果。
患者接受了肝素及 ATIII 替代物等治疗，随后改为口服抗凝药。针对 OSA，患者接受了机械通气（使用呼气末气道正压 CPAP）治疗；针对 PFO，接受了封堵术治疗。患者病情逐渐好转，入院第 25 天，NIHSS 评分为 0 分。
最终诊断
多种疾病并发：缺血性脑卒中、肺栓塞、卵圆孔未必（PFO）、抗凝血酶（AT）III 缺乏和睡眠呼吸暂停（OSA）。
病例讨论
PFO 是房间隔出现了一个孔道，血流会直接穿过而绕开肺循环；不明原因性卒中患者中，检出率较高。通常来说，由于左心室压力较高，PFO 患者一般不发生右向左分流会；但当此类患者进行 Valsalva 动作等时，右心压力升高超过左心，则出现分流。事实上，已经有研究证实合并 PFO 的 OSA 患者在睡眠呼吸暂停时会出现右向左分流。
正如本例患者在睡眠过程中，持续的阻塞性呼吸暂停会促发 Valsalva 动作及 Muller 动作（编者注：指关闭口鼻后做吸气动作），进而导致右心房压力升高，通过未闭的卵圆孔形成右向左的大量分流，最终导致肺栓塞及缺血性脑卒中。
此外，患者发生肺栓塞也存在静脉相关疾病因素。ATIII 是一种天然抗凝剂，其缺乏可分为两种类型，I 型为 ATIII 抗原缺乏，II 型为 ATIII 活性或功能性缺陷，本例患者为 I 型缺乏，与 DVT 及肺栓塞相关。
