专家述评 | 哮喘严重程度评估——GINA 的演变和我国的现状

2018-02-22 12:07 来源:丁香园 作者:山东省立医院东院区呼吸内科 林殿杰
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对哮喘严重程度(severity)的评估,以往是依据临床表现、药物使用和肺功能情况,划分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续。这种分级诊断有利于规范治疗用药。但由于治疗前后哮喘的严重程度会发生改变,这种评估方式复杂繁琐,不利于在临床上的应用与推广。

全球哮喘防治创议(GINA)从 2006 年开始推荐使用「哮喘控制」和「治疗等级」的概念,按哮喘的控制水平进行分类,分为控制、未控制和部分控制,并依据临床控制水平进行治疗。我国 2008 年版的《支气管哮喘防治指南》参照了 2006 年版 GINA,引入哮喘控制水平分级的方法,以往的病情严重程度分级用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,也用于临床研究当中。哮喘治疗方案依据临床控制情况来制定,而不再依据哮喘严重程度的分级,这一转变体现了患者在药物治疗方面取得的进步。2014 年,GINA 又提出了临床实践中对哮喘严重程度评估的新方法并沿用至今,即依据达到哮喘控制所需的治疗水平和既往哮喘发作情况来划分严重程度(轻度、中度、重度)。进行评估的前提条件是患者经过治疗,在几个月内处于哮喘控制状态,甚至尝试了降级治疗以发现药物的最低有效量 1。因此,哮喘严重程度的评估不再是当下的、一时的病情评估,而是一种回顾性的标签 2。这种评估方法的实施及推广反映了全球哮喘控制水平的提高。

经过治疗的哮喘患者,有些可达到控制状态,有些不能。这其中有真正的重度难治性哮喘,但大多数是合并症、环境中的暴露因素或者心理因素在作祟。因此,把未经控制的哮喘(uncontrolled asthma)与重度哮喘(severe asthma)区分开来十分重要,前者才是导致症状持续和哮喘发作的常见原因,也更易改善 1。确定重度难治性哮喘,专家共识通常是先确定哮喘诊断。而 GINA 提供了更实用的步骤。首先检查患者的吸入药物方法是否正确。吸入方法不对是导致哮喘达不到控制状态的最常见原因,其次是依从性 3。这套步骤切实可行,因为这些问题简单易识别,在基层医院就可以被纠正。而且,如果纠正吸入方法和提高依从性可以大幅改善临床症状和肺功能,也就没必要进行其他的检查或专家会诊来明确哮喘的诊断。

我国目前的哮喘防治指南 既保留以往依据临床表现和肺功能情况来评估哮喘严重程度的方法,又推荐根据达到哮喘控制所需要的治疗级别来对严重程度进行分级。前者用于初始治疗时病情的判断以及临床研究之中,后者在临床实践中更为实用。理想的情况是,对一位初次就诊的患者,根据病情情况和肺功能来初步评估其哮喘严重程度;对经过一段时间规范治疗的患者,根据达到哮喘控制所需的治疗等级来判断严重程度。  然而现实的问题是,在我国能规范、长期治疗的哮喘患者比例较低。很多患者依从性差、间歇用药,就诊的原因大多与哮喘症状加重或控制不佳有关。这类患者不属于初始治疗患者,又没有经过规范治疗达到哮喘控制,对其病情严重程度的评估陷入了两难困境。如果仅按控制水平分级,部分控制和未控制患者采用哪一级治疗方案则不明确。所以对这一部分患者,有必要采用过去评估哮喘严重程度的方法,并以严重程度指导治疗。


参考文献

  1.  Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org. Last acessed 3 april 2017.

  2. Horak F, Doberer D, Eber E, et al. Diagnosis and management of asthma – Statement on the 2015 GINA Guidelines. Wiener Klinische Wochenschrift. 2016;128(15):541-554. doi:10.1007/s00508-016-1019-4.

  3. Reddel HK, Bateman ED, Becker A, Boulet LP, Cruz AA, Drazen JM, Haahtela T, Hurd SS,Inoue H, de Jongste JC, Lemanske RF, Jr., Levy ML, O'Byrne PM, Paggiaro P, Pedersen SE,Pizzichini E, Soto-Quiroz M, Szefler SJ, Wong GW, FitzGerald JM. A summary of the new gina strategy: A roadmap to asthma control. The European respiratory journal 2015;46:622-639.

  4. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2016.


本文由阿斯利康医学部提供

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编辑: 徐沛沛

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