小伙怒吞 10 盒白加黑,对乙酰氨基酚中毒还能活?

2018-04-11 23:05 来源:丁香园 作者:宸子
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丁香园站友 @美罗培南 分享病例:一例大剂量对乙酰氨基酚中毒患者,能活吗?

19 岁男性患者,入院前 5 小时,家人发现患者意识不清,呼之无反应,无抽搐,无口吐白沫,无二便失禁。发现患者吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」,立即送至急诊。

当时测血压为 90/46 mmHg,心率 140 次/分,体温 36.5 度,给予多巴胺升压,大量清水洗胃,积极完善血毒物鉴定,显示血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L(中毒量为大于 120 mg/L),麻黄碱 221 mg/L(中毒量为 50 mg/L),地芬尼多为 27 mg/L(中毒量为 15 mg/L),苯海拉明阳性。

如果你是首诊医师,面对如此大剂量的对乙酰氨基酚中毒,尤其是合并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒,会如何救治?

临床医生该如何救治?看看论坛站友怎么说

站友@hit65 提供救治思路如下:

(1)洗胃,无论什么时候来医院都要洗胃;

(2)大量补液,利尿,同时尽早行血液净化治疗(包括血浆置换);

(3)护肝,护胃和营养支持是常规治疗;

(4)特效解毒剂没有使用经验,可以尝试下,比如乙酰半胱氨酸(NAC);

(5)预防性使用抗生素可以接受;

(6)评估神志和颅压情况,对症处理;

(7)多查血的相关指标。

同时,站友 @武神李小龙 提出疑问:对乙酰氨基酚中毒应用「乙酰半胱氨酸」解救,这剂量该怎么给?

在谈救治之前,我们首先认识下「对乙酰氨基酚中毒」。

对乙酰氨基酚,吃多少会中毒?

对乙酰氨基酚,广泛用于普通感冒引起的发热、咽痛、全身酸痛等症状。目前市面上的复方感冒制剂种有 10 余种,名称各异,但组分相同或相近(表 1),若同时服用两种以上药物即可能导致过量用药,造成严重肝损伤甚至肝坏死 [1]

表 1 常见复方感冒制剂的对乙酰氨基酚含量 [2]
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对乙酰氨基酚导致的肝损伤,具有剂量依赖性 [1],一般来说:

  • 成人:口服推荐一次 0.3~0.6 g,一日 0.6~0.8 g,一日量不宜超过 2 g,两次给药间隔不应低于 6 小时,一疗程不宜超过 10 天;

  • 儿童 12 岁以下:按每日 1.5 g/m2 分次服(如按年龄计:2~3 岁,1 次 160 mg;4~5 岁,1 次 240 mg;6~8 岁,1 次 320 mg,9~10 岁,1 次 400 mg;11 岁,1 次 480 mg。每 4 小时或必要时服 1 次)[3]

造成肝坏死的对乙酰氨基酚剂量阈值约为 250 mg/kg,一次性服用 15 g 以上者,约 80% 可发生严重肝损害甚至死亡 [4]。但对乙酰氨基酚的中毒量并非为固定值,一定程度上与患者自身情况相关。

这些人,不推荐使用「对乙酰氨基酚」

对乙酰氨基酚说明书指出:

  • 严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用;

  • 酒精中毒、患肝病、病毒性肝炎、肾功能不全者应慎用;

  • 对乙酰氨基酚可透过胎盘和在乳汁中分泌,故孕妇及哺乳期妇女不推荐使用;

  • 老年患者应慎用或适当减量使用。

《普通感冒规范诊治的专家共识》指出:肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和(或)有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚成分的感冒药物。

对乙酰氨基酚中毒,还能救吗?

对乙酰氨基酚中毒临床过程可分为 4 期。

  • 第 1 期:服药后 12~24 h,可很快出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状;

  • 第 2 期:24~72 h,上述症状可减轻,出现肝脏损害症状,肝区疼痛,转氨酶升高,凝血酶原时间延长等,经治疗后可稳定或好转;

  • 第 3 期:72~96 h,出现明显的肝脏损伤症状体征,以肝细胞坏死表现为特点;

  • 第 4 期:7~8 天,病情好转或痊愈,或肝、肾功能严重损害发生 DIC、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或肾小管坏死,甚至死亡。

对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于:对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于:早期应确定服用剂量和测定血清浓度,晚期应进行肝损伤相关的实验室检查 [5]

血清浓度可用于评估使用 N-乙酰半胱氨酸(NAC)的必要性(图 1),根据不同的临床情况有不同的处理流程建议 [5](图 1,2,3)。

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图 1 已知中毒时间的对乙酰氨基酚中毒处理流程建议

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图 2 对乙酰氨基酚血药浓度-时间基线

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图 3 对乙酰氨基酚重复给药中毒处理流程建议

目前,临床治疗对乙酰氨基酚中毒多局限于 NAC。但 NAC 必须在中毒早期谷丙转氨酶大量产生之前使用,12 小时内给药疗效满意,超过 24 小时则疗效较差。

对乙酰氨基酚说明书推荐:一旦发生中毒应及时洗胃或催吐,开始时按照体重基于 140 mg/kg NAC口服,然后给予 70 mg/kg,每 4 小时一次,共 17 次;病情严重时可将药物溶于 200 ml 5% 葡萄糖溶液中静滴。不得同时给予活性炭,因其可影响 NAC的吸收,同时应给予血液透析等。

《澳大利亚对乙酰氨基酚中毒管理指南》[5] 推荐当谷丙转氨酶 < 50U/L、对乙酰氨基酚血清浓度低于 20 mg/L 时可停止 NAC 解救治疗。

综上所述,当需使用含有对乙酰氨基酚的感冒制剂时,应仔细阅读说明书,避免同时使用 2 种及以上含有对乙酰氨基酚的感冒药,以防过量使用;酒精中毒肝病或病毒性肝炎患者应谨慎使用对乙酰氨基酚;一旦发生对乙酰氨基酚中毒应尽早使用 NAC 治疗。

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参考文献:

1. 常彬霞, 邹正升, 李保森. 美国胃肠病协会临床指南: 特异质性药物性肝损伤的推荐意见 [J]. 中国肝脏病杂志 (电子版), 2015(1):123-124.

2. 中国医师协会呼吸医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2012, 51(4):330-333.

3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

4. 郭胜蓝, 李琳, 徐江平. 对乙酰氨基酚中毒及其处理 [J]. 药物不良反应杂志, 2004, 6(1):36-39.

5. Swannell C. Correction: New guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand[J]. Medical Journal of Australia, 2015, 203(8):320.

6. 对乙酰氨基酚说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》

编辑: 干舒蕾

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