求同存异，取长补短
——波士顿学习体会
李利军
副主任医师
山西省人民医院骨科
笔者于 2017 年 4 月至 7 月前往美国哈佛大学附属医院及教学医院进行了为期 3 个月的临床观摩学习，现就在波士顿学习的见闻及体会和大家分享。
美国的医疗体系特点
在美国成为一名医生需要经过几个阶段，先上 4 年其他专业的本科，接下来申请医学院，医学院毕业一般需要 4 年，毕业后住院医师培训。
骨科住院医师培训一般需要 5 年，培训毕业后相当于国内的博士研究生学历，想在大医院做专科医生需要再经过专科培训阶段，骨科一般需要 1 年。专科培训结束后就成为了主治医师，即可独立行医，成为专科医生。
在美国，医疗团队一般有以下人员组成：主任或医疗组组长、主治医师、专科培训阶段医师、住院医师、医生助理、有处方权的护士、注册护士、外勤。
如果想继续成为教授，应该说这是另外一个评审体系，具体有三个途径：
1、临床工作中有突出贡献，如设计了一种非常有革新意义的新式手术 (比较含糊，无明确评判标准)；
2、搞研究，做课题，发表论文，科研奖项等等 (有具体的评判标准)；
3、教学中有特殊贡献，如编著教学书籍，教学中有大的创新等 (也无明确评判标准)。
美国国籍和持有绿卡的人大都有商业医疗保险，所以患者就诊时只需要提供个人的保险号即可就医，医院后期和保险公司结算，个人支付部分账单会寄回你的住处，根据医疗保险种类决定个人支付比例。
一般家庭年收入 3.5 万美元以下的家庭可以申请低收入证明，享受公立医院免费的医疗服务。
笔者个人总结了一下美国的医疗体系特点：
1、美国医生实施的是精英教育，门槛高，但培训体系规范、有效，毕业生质量非常高，同时美国医生是高薪群体，但这套体系也有缺点，就是想成为一名医生前期花费高、时间长；
2、美国有一套较完善的医疗保险体系，他的优点是国家投入高、相对个人负担轻。但这种体制必然导致一些缺点，比如医疗费用很高、存在很多浪费现象、国家负担较重。
美国医学专业技术特点
美国在医疗设备上的投入非常大，应该讲是应有尽有，我们认为比较奢望的设备，美国基本每个医院都有配备，这是让我最为羡慕的地方，这也充分体现了美国强大的经济实力。
在这里的每个脊柱手术室都会配备神经监测设配，每台手术都会配备高速磨钻，甚至超声骨刀，大多数脊柱手术都是在显微镜下完成，这应该是美国脊柱手术的标准配置。
美国的脊柱外科医生基本都熟练掌握了显微镜下操作，导航技术、机器人手术开展的常规程度远远高于我们，这是我们目前在专业技术上迫切需要追赶和加强的地方。
导航中电钻置椎弓根螺钉
由于美国的住院医师培训制度非常完善，再加上美国医生执业比较自由，所以无论是哪个级别的医院，医生的整体诊疗水平差距不是很大，也就是较均衡化，因为很多较小医院的医生也在大医院进行过住院医师培训或是工作过，所以整个诊疗体系比较规范、一致。
先进的设备，先进的理念——机器人辅助手术
个人总结，美国的专业技术水平具有以下优点：先进的设备、术前的精确诊断及定位、规范的手术流程、严格的术前规划、各级医院水平均衡化。
但由于美国医疗保险比较完善，加之美国人本身对生活质量要求较高，产生不可避免的缺点：治疗过于积极、手术适应证有所扩大，有些我们认为完全可以继续保守治疗的病例，美国人都积极的选择了手术，这与我们国内的主流思想是有所冲突的。
达芬奇机器人手术美国应用较普遍 ，国内只有少数医院开展
美国医学人文关怀特点
在波士顿，你会发现基础设施并不怎么漂亮，甚至可以用破旧来形容，但总体来说还是非常干净的。
可能这些比不上国内的北上广甚至二、三线城市，但是深入发掘，慢慢体会，我们必须承认自己还是有着很多细节上的差距，就像是一个人，你的外表通过不断努力、不断武装会很快变得光鲜亮丽起来，但涉及内涵的东西还是需要慢慢沉淀。
医院入口残疾人按钮
医院入口的残疾人通道
听力障碍患者专门的沟通站
波士顿的医院并不会让你觉得高端大气上档次，但会有很多温馨的人文细节。每个入口都会有残疾人按钮，按一下按钮，前面门自动打开，而且每个地方每道门都会有，我想这应该是标准配置。
入口如果有台阶，必然会看到有一条残疾人通道，医院的电梯口、洗手间出口都会有洗手消毒液，有些医院会更人性化，入口处会备有口罩，甚至备有袜子、手套，上面会有友好提示「protect yourself，protect others」。
一些医院的大厅专门设有听力障碍患者的沟通服务站，还有些医院给患者免费提供翻译，一些肿瘤中心更加注重人文关怀，会刻意打造一个比医院其他地方更加优雅舒适的环境，而且在患者过往的地方往往会有一些鼓励加油的提示小标语，如墙上、台阶上、地上，让人一进去似乎有种旅行中入住酒店的感觉。
肿瘤中心温馨的小花园
肿瘤中心的台阶上鼓励小标语
RESTROOM 门口的手消毒液
我想人文的内涵是需要整个社会、社会的不同群体、群体中的每个人长时间的沉淀才能够真正体现出来的，不仅是把某某东西摆在那里就学会了所谓的人文关怀，也不仅仅是某些个别地方做到了就是人文了。
本人一点也不崇洋媚外，我只是想美国 100 多年前就有了地铁 (1897 年前，波士顿的地铁是美国的第一条地铁，现在仍然在使用)，那时候我们是什么样子？我们不妄自菲薄，但也不能盲目自大，我们需要理智地找到具体差距的细节，才有可能尽早迎头赶上。
当然，我们确实没必要妄自菲薄，美国人也在不断的向我们学习很多东西，比如波士顿的公共自行车听说是向我们中国学来的，比如他们的 Facebook 还是没有我们的微信功能强大，没法实现买菜，甚至买个冰棍都可以微信支付。还有，美国人非常羡慕我们强大的、高效快捷的高铁网络……
个人体会
美国整体医疗水平非常高，值得我们学习的地方非常多，除了以上各种特点，我个人认为：美国水平发达的真正核心是他庞大的基础实验体系和巨大的实验资金及设备投入，这是美国医疗技术创新的源泉，真正的核心竞争力。
让我非常震撼的是麻省总院一年申请的实验经费接近 8 亿美元！其一个影像实验室的设备配置超过国内几家大医院及院校的组合。
总之，我们和美国有着很多不同的地方：医疗体系不同，医保体系不同，培养机制不同，起步水平不同，很多的诊疗理念不同。
所以我们需要「求同存异，取长补短」，那么我们可以真正带回家的东西有哪些？
我个人总结了一下：
1、美国医生的学习精神；
2、术前的详细规划；
3、术前的精确诊断、精确定位；
4、 围手术期的疼痛管理；
5、住培及专培的完善体系；
6、国内的主流理念和美国的理念相结合；
7、美国医院的人文关怀。
本文刊登于实用骨科杂志 2017 年 23 卷第 8 期第 94-95 页
编辑｜千月
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