新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(1)——概述篇

2018-05-02 16:53 来源:丁香园 作者:翟振国 王辰
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肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE),两者具有相同易患因素,是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后,血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞,导致肺血管阻力(PVR)增加,肺动脉压力进行性增高,最终可引起右心室肥厚和右心衰竭,称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。

流行病学

PTE 和 DVT 密切相关,大部分关于 PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于 VTE 的研究。

发病率:在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内 VTE 的诊断例数迅速增加,绝大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 20 年前有 10~30 倍的增长。来自国内 60 家大型医院的统计资料显示,住院患者中 PTE 的比例从 1997 年的 0.26‰ 上升到 2008 年的 1.45‰。

病死率、复发率和 CTEPH 发生率:PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d 全因病死率为 1.9%~2.9%,PTE 的 30d 全因病死率为 4.9%~6.6%,VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6 个月内,随后呈明显下降趋势,其中 PTE 患者病死率显著>单纯 DVT 的患者。随着国内医师对 PTE 认识和诊治水平的提高,我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降,由 1997 年的 25.1% 下降至 2008 年的 8.7%。最新的注册登记研究结果显示:急性 PTE 的住院期间全因病死率为 3.37%。

危险因素

任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow 三要素)均为 VTE 的危险因素,包括遗传性和获得性 2 类。

1. 遗传性危险因素:由遗传变异引起,常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。<50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病倾向,需警惕易栓症的存在。

2. 获得性危险因素:获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病理生理异常,多为暂时性或可逆性危险因素。如手术,创伤,急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等),某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等);恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素,不同类型肿瘤的 VTE 风险不同,血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的 VTE 风险,恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。

病理生理学

PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见,影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE 发生后,栓塞局部可能继发血栓形成,参与发病过程。

1. PVR 增加和心功能不全:栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度(30%~50%)后,因机械阻塞作用,加之神经体液因素(血栓素 A2 和 5-羟色胺的释放)和低氧所引起的肺动脉收缩,导致 PVR 增加,动脉顺应性成比例下降。PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加,肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移,使左心室功能受损,因此,左心室在舒张早期发生充盈受阻,导致心输出量的降低,进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。

2. 呼吸功能不全:PTE 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE 导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少,肺泡死腔量增大;肺内血流重新分布,而未阻塞血管灌注增加,通气血流比例失调而致低氧血症。

3. CTEPH:部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解,血栓机化,肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚,发展为慢性 PTE;此外,DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因,肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,PVR 和肺动脉压力逐步升高,形成肺动脉高压,称之为 CTEPH。

现存指南的问题

近年来,PTE 越来越引起国内外医学界的关注,相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南,但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题:

(1)国际指南的质量良莠不齐,不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性;

(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用,丰富了对 PTE 诊断和危险分层的认识,但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证;

(3)国际指南推荐的 PTE 治疗方案与我国的实际情况可能存在差异,如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOACs)的剂量调节等。

新版指南的更新要点

本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新:

(1)首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。

(2)提出符合中国医师临床实践的诊断流程:疑诊、确诊、求因、危险分层。

(3)重视 DVT 的探寻在急性 PTE 诊断和临床处理中的价值。对某些患者,一旦确诊 DVT,无论是否有条件进行 PTE 的确诊,均可以按照 PTE 进行处理。

(4)强调求因在 PTE 临床处理中的价值。求因不仅是对 DVT 的探寻,还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的 VTE 危险因素。

(5)增加了 DOACs 在 PTE 治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。

(6)明确推荐半量溶栓方案 [重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg] 用于急性 PTE 治疗。无论是对高危 PTE,还是对于某些中危 PTE,基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析,半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性。

(7)对特殊情况下 PTE 的临床处理提出指导性建议。如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。

(8)强调预防的重要性,尤其是对某些既有血栓风险,又有出血风险的患者,基于循证医学结论和临床经验,提出专家推荐意见。

新版指南的表述特点

(1)指南中将每条推荐意见单独列出,以便读者迅速发现与阅读;

(2)推荐意见后清楚标记 GRADE 分级符号,明确区分推荐意见的方向与强度,并应用「建议」或「推荐」字样,以便读者进一步明确推荐级别;

(3)清晰显示主题、标题、推荐意见、推荐意见说明、相关证据汇总等格式,备注相应的说明文字,以解释该条推荐意见的理由;证据总结的目的是清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源;

(4)相关证据汇总和部分参考文献以附录形式呈现。

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新版指南的整体路线

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小结

为更好指导我国医师的临床实践,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据,在 2001 年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的基础上,制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合近 5 年发表的系列指南,系统评价了国内外近年来发表的 PTE 相关循证医学研究资料,增加了基于国人循证医学研究的数据,将有助于进一步规范我国 PTE 的诊断、治疗与预防。

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编辑: 高欣玥

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