作者：许淑云1、陈蕾1
1 华中科技大学同济医学院附属同济医院
来源丨呼吸界
（微信 ID：BREATH-CIRCLES）
导语
临床上诸多疾病存在「同病异影」及「异病同影」的表现，易漏诊及误诊。肺内斑片影除需考虑感染性病变，有时还需考虑非感染性疾病可能。这就需要我们临床工作中不放过任何一个细节，才能做到「柳暗花明又一村」。
病例简介
现病史：患者女性，48 岁，以「咳嗽、咳痰八月余」入院。患者入院前八个月无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰，为白痰，咳嗽程度较轻，无发热、脓痰、咯血、呼吸困难等症状。
间断于外院就诊，给予抗细菌治疗（头孢+左氧氟沙星）二十余天（2017 年 8 月 30 日至 2017 年 9 月 22 日），诊断性抗结核治疗（异烟肼+利福平+丙嗪酰胺+乙胺丁醇）三月（2017 年 9 月 23 日至 2017 年 12 月 26 日），经验性抗真菌治疗（伏立康唑胶囊）一月（2017 年 12 月 27 日至 2018 年 2 月），患者症状无改善，自行停用抗真菌药。
体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。
既往史：既往体健，从事服装加工数年。
辅助检查：
CRP 2.5 mg/L↑，血沉 76 mm/H↑；
血常规、血生化、风湿全套、类风湿全套、免疫全套、ANCA 及抗 GBM 抗体、肿瘤全套均阴性；
T-spot、PPD，干扰素 AO 及 BO 及血清 G/GM 试验均阴性；
外院经皮肺穿刺病理报告：镜下见极少量肺组织，间质纤维增生，大量慢性炎细胞浸润，另见少量横纹肌组织，未见明确结核及肿瘤病变。
胸部 CT：
2017 年 9 月 22 日：
2017 年 10 月 24 日：
2017 年 12 月 26 日：
2018 年 3 月 17 日：
提出问题
患者为中年女性，既往体健，无相关疾病史。因「咳嗽、咳痰」入院，外院经过系统性抗细菌、抗结核及抗真菌治疗，病变反复出现，且部位多变，但患者症状未见明显加重。
外院及我院相关辅助检查仅提示血沉及 CRP 升高，外院左上肺经皮肺穿刺病理未见肿瘤、结核、真菌等病灶。患者肺内斑片影的性质是什么？
基于上述检验及检查结果，入院有如下考虑：
1、宿主免疫力正常， 合并其他特殊病原体所致的感染：如非结核分枝杆菌、结核分枝杆菌获得性耐药或者伏立康唑耐药真菌；
2、患者为非感染性病变，如肺癌，此次影像学提示右上肺新发病灶，是否需二次经皮肺穿刺活检以进一步明确诊断；
3、宿主存在其他部位感染灶，以致肺部病灶反复出现，难以吸收。
深入分析
1、患者反复多次复查胸部 CT，肺内病灶较重，但患者症状轻，无明显感染中毒症状，且外院多次查结核培养、组织真菌培养均阴性，是否为非感染性疾病所致；
2、患者 3 月份复查胸部 CT 提示左肺病变较前明显吸收，右上肺新发病灶，但患者未针对肺癌行相关治疗，故肺癌诊断依据不充分，需考虑行二次经皮肺穿刺活检；
3、患者并无其他部位感染相关症状，依据不充分。
诊疗经过
入院后完善心脏、腹部、肾脏彩超，均未见明显异常。入院行肺功能检查：
中末期呼气流速下降；
肺弥散量轻度下降。
为尽可能避免二次经皮肺穿刺活检，嘱患者家属携带相关证明材料将第一次经皮肺穿刺活检标本于我院病理科进行会诊，会诊结果如下：
结合上述病理会诊，基于外院及我院多次复查胸部 CT 及相关检验结果，考虑诊断隐源性机化性肺炎，给予强的松 40 mg，每天一次口服治疗，两周后（2018 年 4 月 11 日）复查胸部 CT 可见左肺未见新发病灶，右肺斑片影基本吸收。
2018 年 4 月 11 日胸部 CT
治疗反思
1、隐源性机化性肺炎易误诊或漏诊：当肺内出现斑片影时，除需考虑感染性因素之外，仍要排除有无非感染性因素所致，尤其当患者所有有关病原学检测均为阴性时，需及时转换思路以求及时得到正确的诊治；
2、隐源性机化性肺炎为临床-放射-病理诊断，胸部影像学的动态改变尤为重要，病理标本尽可能请呼吸病理相关专家阅片，以求得到临床需要的病理报告，而不仅仅是描述性报告单。
3、隐源性机化性肺炎易复发，在治疗过程中除需考虑激素相关副作用外，需嘱患者定期复查影像学，以便及时调整激素用量。
编辑｜安佳蔷
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