作者丨曹彬 宋元林
来源丨呼吸界
（微信公众号 ID：BREATH-CIRCLES）
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今年冬天，流感诊治相关话题成为了热点，不同流感影响的人群及病死率都不同，在临床上收治的患者没有流感样症状就万事大吉了吗？出现哪些病理与影像学表现时需要加强警惕？如何重点关注实验室检查变化？
在不久前的中青年呼吸学者论坛上，宋元林教授对此类问题进行了全面讲解，小编特整理成文与大家分享。
先来看看临床特征
目前重症流感病死率亟待降低，按流感病毒亚型分，不同流感的毒力，影响的人群及病死率都不一样。病死率：H1N1 平均病死率 13.8%；H7N9 为 40%；H5N1 为 52.7%；
患上流感后，如果出现重症肺炎或合并 ARDS，根据氧合指数的不同，氧合指数越低，死亡率越高，H1N1 患者 PaO2/FiO2<100 mmHg 时病死率就高达 48.4%；100～200 mmHg 时为 23.8%；200～300 mmHg 时为 16.9%；≥ 300 mmHg 时为 3.5%。
X 轴为从住院到死亡的天数；Y 轴为住院患者死亡风险
影响人群及危险因素：H1N1 重症流感的高危人群：儿童、高龄、既往有基础疾病。人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等，H7N9 易发展为重症的危险因素：
（1）年龄 ≥ 65 岁。
（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
（3）发病后持续高热（T ≥ 39℃）。
（4）淋巴细胞计数持续降低。
（5）CRP、LDH 及 CK 持续增高。
（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。
一旦患上流感，一些病人会发展成重症并伴有呼吸窘迫综合征等多器官损伤，临床表现起病迅速、病情进展比较快，主要临床表现有：肺炎、ARDS、急性肾损伤、淋巴细胞减少。
在 H7N9 数据库中，有关于患者症状体征的资料：患者主要以高热，咳嗽，呼吸急促，伴有肌肉酸痛/乏力等初始临床表现，但不是每位患者都会有典型的流感样症状，如果单纯以有无流感样症状判断会延迟早期诊断。
所以，重症流感实验室检查变化值得关注，病毒会对全身的造血功能产生影响：
病理表现
病毒感染之后，往往会从上呼吸道到下呼吸道，骨髓、肝脏甚至粪便中都能检出病毒的存在，患者有可能是死于自身的免疫反应太强导致的组织损伤。如果患者的肺脏等器官已经失去了正常结构，再期待治愈是非常难的。
H1N1 和 H7N9 禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白 10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素 6 和 8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现 ARDS、休克及 MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
随着气管插管、ECMO等诊治手段的增加（曾有ECMO用了三个月的情况），时间一长就易出现并发症，最常见的有肺炎、ARDS、感染性休克、继发感染、急性肾脏损伤：
所以，一方面要抗病毒治疗，另一方面也要关注继发的细菌、真菌感染，HAP 和 VAP 病原谱分布是 G-杆菌占主要，而且存在曲霉菌感染，在菌血症病原谱分布占第一位的是鲍曼不动杆菌。
如果用了抗生素，特别是刚开始时病人病情比较重，合并了重症肺炎，如果做培养后未发现有参考价值的病原体，往往就会导致激素和广谱抗菌药物使用比例较高。
入院 48 h，使用碳青霉烯类抗菌药物比例较高，病程中，约一半患者使用了抗真菌药物；而激素使用比例高达 73.9%。
而且，绝大多数患者均错过奥司他韦最佳治疗时间窗。从发病到确诊的时间很长、从出现症状到用上神经氨酸酶抑制剂的时间也很长：
病毒排毒时间和病情严重程度相关，社区就诊患者排毒时间 1～9 天，H1N1 病毒排毒时间 4～6 天。奥司他韦说明书推荐使用 5 天，但需要根据患者病毒学检测结果调整疗程。
而 H7N9 病毒排毒时间长达 15.5 天，我们还曾遇到过长达 3 个星期的情况，478 个患者中 22 人病毒排毒时间超过 30 天，建议动态检测病毒 PCR 是否转阴。
激素和抗病毒时间是影响 H7N9 病毒排毒时间的危险因素，而影响预后的危险因素有高龄、酸中毒、重度 ARDS、急性肾损伤、呼吸机相关性肺炎、大剂量激素是危险因素等，并不是说完全不用激素，而是面对以上危险人群时要慎重和权衡利弊。
影像学表现
以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液。54.1% 的胸部影像中存在双肺受累；55.9% 存在磨玻璃影；89.2% 已存在实变。下图为一例存活患者的影像资料，图 A 为发病第 7 天；图 B 为发病第 9 天；图 C 为发病第 16 天；图 D 为发病第 42 天。
早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影：
病变范围快速增大：
恢复期出现纤维化或组织牵拉表现：
早期诊断
流感确诊时间较晚，目前平均需要 8 天的时间，使用较多的是流感 PCR 检测，这种检测准确、快速、简单，30 分钟出结果，在大部分三甲医院都可进行，但同样面临一些困境。
首先，大部分医院没有 PCR 实验室，无法开展流感确诊和分型的能力；其次，检验科由于生物安全、人力成本等因素不愿意开展流感检测，从送检标本到当地 CDC 检测流感，回报结果需要 3 天左右。
因此，必须将诊断关口前移，救治医院、甚至呼吸与危重症医学科、急诊科等应直接具有检测能力。
编辑｜安佳蔷
