这样问病史,我治好了咳嗽半年的疑难患者......

2018-06-30 15:40 来源:丁香园 作者:沈凌
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所谓细节决定成败,要看好一个患者,我们的态度可能就决定了患者的命运。病史往往藏着疾病真相,可病史该怎么问?怎么看?让我们从两个病例入手。

咳嗽大半年,为什么止咳药治不好?

1. 各项检查正常,找不到咳嗽病因!

去年有个患者「咳嗽半年」,辗转多家医院治疗没有效果,后就诊我院。对我们而言,接诊这样的患者压力很大。咳了半年,要是再看不好,既耽误病情又辜负患者信任。为此,我开始仔细研究患者病史。

半年前开始的咳嗽,起初断断续续不严重,可在卫生院挂挂盐水,吃吃止咳药没什么效果,再后来咳嗽竟越来越剧烈。患者在当地大医院的胸部 CT 检查显示:只有少许纤维灶,气管镜和肺功能检查无异常,各项化验检查均无异常。

从出院小结上看,各种抗菌药、止咳药都用过了,到最后当地医生估计也挺无奈,只能让患者上省城另求高明了。

2. 不能忽视的病史

每当这样的「疑难杂症」出现时,我都习惯自己再详细询问一遍,因为不同的医生问病史可能对细节的询问上会有差别,而只有获得第一手资料,才能更有把握进行诊治。

我问患者:「你什么时候咳嗽最厉害?」

患者:「清晨时最明显。」

我:「有鼻塞流鼻涕吗?」

患者:「没有。」

我:「有没有咽喉痛、痒等不适。」

患者:「咽喉有点不舒服,不痛不痒。」

接下来查体, 肺部听诊没有问题。我让患者张开嘴巴,发「啊」的声音,看到咽后壁有一层清亮的分泌物。

咳嗽.jpeg
图片来源:作者拍摄

看到这个,我基本上心中有数了,并为患者调整药物——美敏伪麻溶液。奇迹在第二天查房时发生了!患者告诉我们,困扰他近半年的咳嗽完全好了,他终于能够睡个安稳觉了!

3. 病史+查体,发现咳嗽病因

我长长地松了口气,规培医生非常好奇:「沈老师,你怎么就知道美敏伪麻溶液对患者有效,他咳嗽的原因究竟是什么呢?」

我解释道:「患者有个明显特征,清晨咳嗽明显。这一点很多医生都会忽略,况且患者还有咽喉不适的感觉。因此,我怀疑是鼻后滴漏综合征。」

查体时,不少医生会忽略对咽喉部的检查或者不知道应该看些什么。咽后壁是否有分泌物和滤泡对于判断是否有鼻后滴漏综合征很重要。这个患者虽然没有明显鼻塞流涕等症状,且清晨咳嗽与体位有关。这是由于体位改变后鼻腔内的分泌物流到咽喉部,刺激咽部神经引起咳嗽。

美敏伪麻溶液是复方制剂,它含有的麻黄碱有助于控制鼻腔粘膜的分泌,马来酸氯苯那敏有助于降低咽部的敏感性,右美沙芬则是没有成瘾性的中枢镇咳药。患者之前从未用过这个药,而用过的止咳药中缺乏这三种成份共同存在。加之各项检查并未发现异常,所以我推测是没有选择好合适的药物。

停了她的药,治好了她的「哮喘」

曾经,一个同道和我分享了她在实习时发生的一件事。

有一次她接诊了一位诊断为支气管哮喘的 50 岁女患者,临床表现还是典型的发作性喘息,使用支气管舒张剂也能缓解,大多数医生可能就只满足于此。可是她却患者的整个过程产生了怀疑。

这个患者初次发病是在 2、3 年前,不是幼年起病?接着,患者在短期应用吸入药物后,症状改善后患者自行停药,可这之后竟未再发病?

于是她就耐心地查看患者的病历本,她发现:患者哮喘病史与一种抗肝纤维化的药物——水飞蓟宾密切相关。

患者既往于 7 年前有慢乙肝病史,在当地医院长期服用水飞蓟宾保肝,但每次服用这个药以后当天或次日发作哮喘。最初 5 年,哮喘症状不严重,没有规范用治疗哮喘的药物,只是严重的时候用吸入剂,所以患者也没当回事情。

两年前肝功能正常后就停用了水飞蓟宾,与此同时,患者未再哮喘发作。

因为肝功能再次异常,患者又开始服用了水飞蓟宾。结果这一次哮喘发作严重再次住院。这位同道向上级医生汇报病史发生规律,并提出水飞蓟宾可能是诱发哮喘。当时考虑到说明书上未发现有这种不良反应,所以决定继续使用水飞蓟宾。

可第二天患者哮喘症状仍未缓解,于是决定停用此药,并告知患者停用水飞蓟宾。患者出院后遵从医嘱,改用其他保肝药,也没有使用哮喘治疗药物,但哮喘症状未再发作过。

笔者小结

医生可能有经验的差别,但却并无大小之分,年轻的医生如果能扎扎实实地从基本功做起,也一定会在将来大有作为。患者所承受的痛苦,家属所耽误的时间,再加上所花费的费用,好医生可以通过更认真的询问和查体解决。

我的病人怎么没了?>>点此查看「药物联用的 11 种死法」

编辑: 干舒蕾

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