所谓细节决定成败，要看好一个患者，我们的态度可能就决定了患者的命运。病史往往藏着疾病真相，可病史该怎么问？怎么看？让我们从两个病例入手。
咳嗽大半年，为什么止咳药治不好？
1. 各项检查正常，找不到咳嗽病因！
去年有个患者「咳嗽半年」，辗转多家医院治疗没有效果，后就诊我院。对我们而言，接诊这样的患者压力很大。咳了半年，要是再看不好，既耽误病情又辜负患者信任。为此，我开始仔细研究患者病史。
半年前开始的咳嗽，起初断断续续不严重，可在卫生院挂挂盐水，吃吃止咳药没什么效果，再后来咳嗽竟越来越剧烈。患者在当地大医院的胸部 CT 检查显示：只有少许纤维灶，气管镜和肺功能检查无异常，各项化验检查均无异常。
从出院小结上看，各种抗菌药、止咳药都用过了，到最后当地医生估计也挺无奈，只能让患者上省城另求高明了。
2. 不能忽视的病史
每当这样的「疑难杂症」出现时，我都习惯自己再详细询问一遍，因为不同的医生问病史可能对细节的询问上会有差别，而只有获得第一手资料，才能更有把握进行诊治。
我问患者：「你什么时候咳嗽最厉害？」
患者：「清晨时最明显。」
我：「有鼻塞流鼻涕吗？」
患者：「没有。」
我：「有没有咽喉痛、痒等不适。」
患者：「咽喉有点不舒服，不痛不痒。」
接下来查体， 肺部听诊没有问题。我让患者张开嘴巴，发「啊」的声音，看到咽后壁有一层清亮的分泌物。
图片来源：作者拍摄
看到这个，我基本上心中有数了，并为患者调整药物——美敏伪麻溶液。奇迹在第二天查房时发生了！患者告诉我们，困扰他近半年的咳嗽完全好了，他终于能够睡个安稳觉了！
3. 病史+查体，发现咳嗽病因
我长长地松了口气，规培医生非常好奇：「沈老师，你怎么就知道美敏伪麻溶液对患者有效，他咳嗽的原因究竟是什么呢？」
我解释道：「患者有个明显特征，清晨咳嗽明显。这一点很多医生都会忽略，况且患者还有咽喉不适的感觉。因此，我怀疑是鼻后滴漏综合征。」
查体时，不少医生会忽略对咽喉部的检查或者不知道应该看些什么。咽后壁是否有分泌物和滤泡对于判断是否有鼻后滴漏综合征很重要。这个患者虽然没有明显鼻塞流涕等症状，且清晨咳嗽与体位有关。这是由于体位改变后鼻腔内的分泌物流到咽喉部，刺激咽部神经引起咳嗽。
美敏伪麻溶液是复方制剂，它含有的麻黄碱有助于控制鼻腔粘膜的分泌，马来酸氯苯那敏有助于降低咽部的敏感性，右美沙芬则是没有成瘾性的中枢镇咳药。患者之前从未用过这个药，而用过的止咳药中缺乏这三种成份共同存在。加之各项检查并未发现异常，所以我推测是没有选择好合适的药物。
停了她的药，治好了她的「哮喘」
曾经，一个同道和我分享了她在实习时发生的一件事。
有一次她接诊了一位诊断为支气管哮喘的 50 岁女患者，临床表现还是典型的发作性喘息，使用支气管舒张剂也能缓解，大多数医生可能就只满足于此。可是她却患者的整个过程产生了怀疑。
这个患者初次发病是在 2、3 年前，不是幼年起病？接着，患者在短期应用吸入药物后，症状改善后患者自行停药，可这之后竟未再发病？
于是她就耐心地查看患者的病历本，她发现：患者哮喘病史与一种抗肝纤维化的药物——水飞蓟宾密切相关。
患者既往于 7 年前有慢乙肝病史，在当地医院长期服用水飞蓟宾保肝，但每次服用这个药以后当天或次日发作哮喘。最初 5 年，哮喘症状不严重，没有规范用治疗哮喘的药物，只是严重的时候用吸入剂，所以患者也没当回事情。
两年前肝功能正常后就停用了水飞蓟宾，与此同时，患者未再哮喘发作。
因为肝功能再次异常，患者又开始服用了水飞蓟宾。结果这一次哮喘发作严重再次住院。这位同道向上级医生汇报病史发生规律，并提出水飞蓟宾可能是诱发哮喘。当时考虑到说明书上未发现有这种不良反应，所以决定继续使用水飞蓟宾。
可第二天患者哮喘症状仍未缓解，于是决定停用此药，并告知患者停用水飞蓟宾。患者出院后遵从医嘱，改用其他保肝药，也没有使用哮喘治疗药物，但哮喘症状未再发作过。
笔者小结
医生可能有经验的差别，但却并无大小之分，年轻的医生如果能扎扎实实地从基本功做起，也一定会在将来大有作为。患者所承受的痛苦，家属所耽误的时间，再加上所花费的费用，好医生可以通过更认真的询问和查体解决。
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