肺动脉压 108 mmHg!用前列地尔还是前列环素?

2018-07-22 18:35 来源:丁香园 作者:肖童
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近期收治了一位「苗条」的中年女性患者,既往由于经济条件(低保户)原因,未详细诊察,在外院门诊一直在当「甲亢性心脏病」治疗,病情逐渐加重,来我院后一查心脏彩超:肺动脉压 108 mmHg,右心室增大,左心功能正常。

化验 NT-proBNP:16000pg/mL。诊断:肺动脉高压,右心衰竭。

入院后经过吸氧、利尿、强心等综合治疗后,患者病情处于相对稳定的状态,但并没有明显好转。下一步该如何治疗?

再议「肺动脉高压」!

首先,需要明确一下「肺动脉高压」的概念和分型。

肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH):指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态,可导致右心衰竭,可以是一种独立的疾病,也可以是并发症,还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为:海平面静息状态下,右心导管检测肺动脉平均压 ≥ 25 mmHg[1]

依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类:(1)动脉性肺动脉高压;(2)左心疾病所致肺动脉高压;(3)缺氧和/或肺部疾病引起的肺动脉高压;(4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压;(5)多种机制和/或不明机制引起的肺动脉高压。

表 1 2013 年尼斯世界肺动脉高压大会肺动脉高压分类
肺动脉高压分类.jpg
图片来源:网络

集思广益:治疗方案各有千秋

有人提出:可以使用前列腺素类似物「前列地尔」来降肺动脉高压。翻看指南,确实提到了治疗肺动脉高压的特异性靶向药物包含前列腺素类似物。那此类似物就是彼类似物吗?

现在让我们一探究竟。

  • 一般支持治疗:吸氧、利尿剂、洋地黄、抗凝药物,高剂量钙离子拮抗剂(CCB)(仅针对肺血管扩张试验阳性的患者适用)

  • 特异性靶向药物治疗:

我们知道,治疗肺动脉高压的靶向药物「三剑客」分别是:内皮素受体拮抗剂(代表药物:波生坦);5-磷酸二酯酶抑制剂(代表药物:西地那非);还有就是前列腺素类似物。

指南 VS 临床:前列地尔治肺动脉高压?

前列腺素(PG)是一个大家族,在体内由花生四烯酸所合成,对内分泌、生殖、消化、血液呼吸、心血管、泌尿及神经系统均有作用。按其结构,分为 A、B、C、D、E、F、G、H、I 等类型,但不同类型功能是不同的。

1. 前列地尔是什么呢?

前列腺素.png

它其实是前列腺素 E1,化学结构式是这样的。它有抑制血小板聚集,细胞保护,血管扩张等作用。由于它主要在肺部代谢,因此对肺血管的确实有扩张作用,被部分人称作「小循环的硝普钠」。[2]

2.「前列腺素类似物」是什么?

指南推荐的前列腺素类似物分别是:贝前列素(口服),依前列醇(静脉用),伊洛前列素(静脉用、吸入用),曲前列素(静脉用、吸入用、皮下注射用)[3]

依前列醇,它其实是前列腺素 I2,又叫前列环素,其化学结构式是这样的:

前列环素.png

它可通过增加血小板中的 cAMP 抑制血小板聚集,是已发现抗凝药中最强者。关键是它通过肺循环时不被代谢,可以较明显快速降低肺血管阻力, 升高心排血量,这才是治疗肺动脉高压的「真神」。

小结

治疗肺动脉高压的「李逵」是 PGI2,代表药物依前列醇(价格相当高大上),这是有大样本循证医学证据支持的,所以被列入了指南;而前列地尔是 PG E1,虽然物美价廉,作用广泛,但治疗肺动脉高压它只是「李鬼」,仅仅有一些小样本的研究证明其有效,因此并没有被指南推荐使用。

但如果由于医疗条件、患者自身经济状况等原因,作为主管医生需要有所作为的话,可以给予对症使用,聊胜于无吧! 

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参考文献:

[1] EM Lau,Y Tamura,MD Mcgoon,etal,  The 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: a practical chronicle of progress【J】.European Respiratory Journal,2015 ,46 (4) :879 

[2] 陈玉军,前列地尔的作用机制及临床应用进展【J】. 黑龙江医药,2011,3(24):449-450.

[3] N Galie,MM Hoeper,M Humbert,etal, Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensionESC/ERS GuidelinesEur Heart【J】, Revista Espa De Cardiologia,2009,62 (12):1464 .

编辑: 干舒蕾

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