指南解读:儿童支气管哮喘,诊断与防治要点有哪些?

2018-07-17 20:35 来源:丁香园 作者:lizhen
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2018 年 7 月 14 日,在中华医学会儿科学术会中,来自上海市第一人民医院儿科专家洪建国教授就儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016 年版)要点进行了发言,笔者将要点整理如下。


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支气管哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性延展性疾患。

1. 儿童哮喘诊断标准有哪些?

哮喘的诊断主要依据呼吸道症状特征和肺功能检查证实存在可逆的呼气气流受限,并排除引起相关症状的其他疾病。

(1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧;

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;

(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解;

(4)除外其他疾病所引起的哮喘、咳嗽、气促和胸闷;

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下 1 项:

① 证实存在可逆性气流受限;

  • 支气管舒张试验阳性:吸入速效β2 受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂 200~400ug)后 15 min 第一秒用力呼气量(FEV1)增加 ≥ 12%;

  • 抗炎治疗后肺功能改善;吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗 4 周后,FEV1 增加 ≥ 12%。

② 支气管激发试验阳性;

③ 最大呼气峰流量(PEF)每日变异率(连续监测 2 周)≥ 13%。

(符合第 1~4 条或 4、5 条者,可以诊断为哮喘)。

2. 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准是什么?

(1)咳嗽持续>4 周,常在运动、夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;

(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;

(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;

(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF 日间变异率(连续监测 2 周)≥ 13%;

(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性。

(以上 1~4 项为诊断基本条件)。

3. 儿童哮喘如何评估?

(1)功能评估-肺通气功能测定

① 可逆性气流受限的指标(舒张试验或试验治疗 4 周评价):

FEV1 ≥ 12%(成人 FEV1 ≥ 12% 和 ≥ 200 ml);

② 评价气流受限的重要指标-FEV1/FVC

正常值:成人>0.75~0.8;儿童>0.8~0.85;

③ 在儿童和成人中都不能以 PEF 替代肺通气功能检查

  • 正常值(日均变异率):13%(成人>10%,GINA2016)。

  • PEF 的临床意义不能等同于 FEV1%。

(2)炎症状态评估

FeNO 诱导痰液分析。

(3)哮喘问卷

ACT/C-ACT,ACQ/CACQ 等。

注:ACT:哮喘控制测试;C-ACT:儿童哮喘控制;ACQ:哮喘控制问卷;CACQ:儿童哮喘控制问卷

4. 肺通气功能检测注意事项有哪些?

(1)避免影响测定结果的因素

  • 检测时机;

  • 身体状况操作过程的影响;

  • 药物的影响;

(2)敏感评价指标的判定

  • 评价气流首先的重要指标—FEV/FVC(儿童>0.8~0.85)。

  • 在儿童和成人都不能以 PEF 替代肺通气功能检查(GINA)。

5. 儿童哮喘有哪些特点?

  • 诱因多样性:引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等;

  • 反复发作性:当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重;

  • 时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;

  • 季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;

  • 可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。

6. <6 岁儿童哮喘的诊断评估

(1)儿童哮喘多起于 3 岁前;

(2)具有肺功能损害的持续性哮喘患者,其肺功能损害往往开始与学龄前期;

(3)早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的;

(4)依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素,评估患儿发展为持续性哮喘的可能性,从而判断是否需要启动长期控制治疗,并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断;

(5)mAPI 和 APT 等可用于持续哮喘危险度评估;

(6)反复喘息儿童如具备一下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断:

  • 多于每月 1 次的频繁发作性喘息;

  • 活动(如运动、大哭、大笑)诱发的咳嗽或喘息;

  • 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;

  • 喘息症状持续至 3 岁以后;

  • 抗哮喘药物治疗有效,停药后复发。

(如怀疑哮喘诊断,可尽早开始(诊断性)哮喘控制治疗)

7. 难治性哮喘诊断思路是什么?

  • 首先判断是否诊断有误,与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;

  • 判断药物治疗是否充分,用药的依从性和吸入技术的掌握情况;

  • 判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素;

  • 进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等;

  • 除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对症治疗的反应。

8. 长期控制治疗方案如何选择?

  • 单用中高剂量 ICS 者,尝试在 3 个月剂量减少 25%~50%;

  • 单用低剂量 ICS 能达到控制,可改用每天一次给药;

  • 联合使用 ICS 和 LABA 者,先减少 ICS 约 50%,直至达到低剂量才考虑停用 LABA;

  • 如使用最低剂量病人的哮喘维持控制,并且 1 年内无症状反复,可考虑停药;

  • <6 岁儿童哮喘病人中有相当比例病人的症状会自然缓解,因此,此年龄组儿童的控制治疗方案,每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗。

9. <6 岁儿童反复喘息的治疗建议

  • 高危儿建议按哮喘规范治疗,可选择长期控制治疗方案;

  • 对于反复喘息学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗 4~8 周进行再评估;

  • 对这些患儿必须定期(3~6 个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗;

  • 如无临床疗效,应及时停用重新评估。

10. 常用哮喘急性发作药物及其推荐用量

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参考文献

[1] 申昆玲,邓力,李云珠等,糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识(2014 年)[J]. 临床儿科杂志,2014,32(6):504-511.

[2] 申昆玲,邓力,李云珠等,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识 [J]. 临床儿科杂志,2014,32(6):504-511.

[3] 洪建国,陈强,陈志敏,等. 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.

[4] 中华医学会儿科分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016 年版)[J],2016,54(3),167-181.

编辑: 周萌萌

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