给心衰患者「肌注」吗啡,错在哪儿?

2018-08-08 18:20 来源:丁香园 作者:龙腾东方
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学生时期,大家都背过「急性左心衰抢救」口诀:端坐位,腿下垂,快强心、速利尿,吸氧打吗啡。

吗啡在急性心力衰竭抢救中的地位,不言而喻。临床上,吗啡「肌内注射」现象普遍存在,但其实这是超说明书用药!面对急性心衰患者,吗啡如何使用才正确?

概念先行:说说急性心力衰竭

急性心力衰竭(AHF):

是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常,导致急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。常危及生命,必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF 治疗目的迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞,去除发病诱因,针对病因治疗,降低死亡率。

AHF 治疗目的:

迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞,去除发病诱因,针对病因治疗,降低死亡率。

吗啡,如何抢救急性心衰?

1. 改善通气功能

抑制中枢交感神经,反射性抑制外周静脉和小动脉张力,减轻心脏前负荷,降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性,减慢呼吸和镇咳,松弛支气管平滑肌,改善通气功能。

2. 中枢镇静作用

能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。

不是每个人都能用吗啡!

适应证:吗啡适用于严重 AHF 早期阶段的治疗, 特别是焦虑、烦燥不安或痛苦的患者,应考虑静注。

禁忌证:有出现低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神智障碍及伴有呼吸抑制的情况的患者。

吗啡的用量用法,教科书这么说

五年制第 8 版内科学(175 页):吗啡 3~5 mg 静脉注射不仅可以使患者镇静、减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔 15 分钟重复一次,共 2~3 次。老年患者可减量或改为肌肉注射。

八年制第 3 版内科学(226 页):吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。用法:3~5 mg 静脉注射,必要时每间隔 15 分钟重复一次,共 2~3 次;或 5~10 mg 皮下注射。

说明书,安排得明明白白

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注:说明书上并未提及「肌内注射」的用法。(来源用药助手)

为什么不能「肌注」吗啡?

说明书、指南为何不推荐吗啡肌注?丁香园站友有话说。

@东点一坨子:

吗啡为何不提倡肌肉注射?最大原因可能是吗啡本身有很强烈的扩管作用,肌内注射很容易引起血肿。

@wsplaojiu:

一般来说,吗啡是不能肌肉注射的。中国药典临床用药须知上没有,《麻醉药品临床应用原则》中吗啡的使用方法也没有肌肉注射。为什么不用肌肉注射呢?唯一可以解释的是:肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经的关系。皮下和静脉神经丛比较少。

欧洲姑息治疗协会的建议原文是:「一般来说,没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指针,因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。说明从药物安全性看来,是没有禁忌的,只是给药途径的优化。

指南有话要说

《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》:对于有严重呼吸困难的患者,可以考虑慎用阿片制剂(吗啡)以缓解呼吸困难和焦虑,但可发生呕吐和呼吸浅慢。推荐类别Ⅱb,证据水平 B。

《2017 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》:阿片类药物(吗啡)主要作用在于抑制中枢交感神经,反射性地降低周围血管阻力,扩张静脉而减少回心血量;

其他作用包括减轻焦虑、烦躁,抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频,直接松弛支气管平滑肌,改善通气。主要不良反应是低血压与呼吸抑制,并呈剂量依赖性。

目前没有证据表明吗啡能改善预后,不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者,可小剂量缓慢静脉注射吗啡,也可皮下注射,同时需注意个体化。

谨慎使用吗啡,有指南持保留意见?

2008 年急性失代偿心衰国家注册研究(ADHERE)结果显示:AHF 应用吗啡者(14.1%)其机械通气比例增多、在 ICU 时间和住院时间延长、以及病死率更高。

2010 年美国心脏衰竭协会:建议 AHF 的患者应谨慎使用吗啡。

2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南:没有提及吗啡的使用。

2016 年 ESC 急慢性心衰诊治指南:可以考虑慎用吗啡以缓解呼吸困难和焦虑,改为Ⅱb 推荐(2012 年为Ⅱa 推荐)。

2017 年中国急性心衰指南:因吗啡不能改善预后,不推荐吗啡的常规使用。

总结

  • 虽然教科书中曾提及,老年 AHF 患者吗啡可减量或改为肌肉注射,但说明书中并未提及可「肌内注射」。

  • 目前,有多个指南推荐吗啡用于 AHF 的治疗,但其中有指南对吗啡治疗 AHF 的推荐等级在下降。

  • 临床上使用吗啡时,需综合考虑、谨慎使用,同时注意用法正确,做到个体化用药。

附:急性心衰患者的初始管理

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来源:2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 

附:急性心衰患者的早期处理流程

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来源:2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 

急性心衰从治疗建议到用药细节,指南怎么说?>> 点此查看

参考文献:

[1]《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

[2]《2017 年中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》

[3]《2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南》


编辑: 干舒蕾

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