《儿童哮喘指导意见》（Pediatric Asthma Yardstick）是美国过敏，哮喘和免疫学院（American College of Allergy, Asthma, and Immunology，ACAAI）所制定的面对全年龄段儿童哮喘的最新标准，旨在向使用者提供一份实用的「操作指南」。
虽然儿童哮喘无论中美都不罕见，但是对于儿童哮喘治疗的指南性文件却并不丰富。文章的第一作者，过敏症专家 Bradley Chipps 博士在接受 Science daily 采访时表示，这份标准可以为儿童哮喘控制提供路线图，以帮助一线的临床医生们和家长们能够了解哪种治疗方式适合哪些年龄组，以及何时需要升级。
同时, 该标准更加强调临床实用性，Chipps 博士说，文章给出了 0-18 岁的未成年人如何进行起始或调整哮喘治疗的建议。而这些治疗建议是根据患者概况、严重程度和年龄，并基于当前最佳证据、最新数据和作者们的临床经验做出的。
什么时候孩子需要升级治疗？
近 20 年来，中国儿童哮喘的患病率明显上升，但大多数患儿，并没有得到正规的治疗，以至于很多孩子病情反反复复。而美国的情况也与中国类似，调查显示在 2006 年到 2010 年间，约有 38% 的儿童哮喘并未得到很好的控制，这些儿童原本应当进行升级治疗，但是何时开展升级治疗却并不是那么明确。文章为此提供了一个可供借鉴的思路（图 1）。
图 1 什么时候考虑进行持续的升级治疗？
GINA 目前的哮喘严重程度分级主要根据症状、缓解药的使用、活动受限情况和肺功能（5 岁以上）来确定。而文章提供了一个新的思路，即从症状、药物使用的结果并结合使用时间上来评估确定是否来进行升级治疗。
不同年龄组儿童的升级治疗
《标准》所涵盖的年龄组包括儿童青少年组（12-18 岁）、学龄组（6-11 岁）和幼儿组（小于等于 5 岁），针对国内儿科的特点，我们着重对学龄组和幼儿组儿童的升级治疗方案进行介绍。
1. 学龄组（6-11 岁）儿童哮喘升级治疗
初始治疗：间歇性哮喘
学龄儿童间歇性哮喘的诊断主要基于症状和呼气气流限制情况评估。如图 1 中所体现的，确保症状是由哮喘引起的非常重要。
学龄组儿童间歇性哮喘的常用治疗方法是根据需要使用 SABA，根据需要低剂量或间歇性使用 ICS。
升级治疗：从间歇性哮喘到轻度持续性哮喘
患者特点：该类型的患者包括 6-11 岁有哮喘症状的儿童，或者根据需要，SABA 每周使用 2 次以上但不是每天使用的儿童，亦或是每月因哮喘憋醒超过两次但每周少于两次的儿童。对于不常出现哮喘症状但有恶化风险的儿童（例如，在过去一年中，有急诊就诊或住院治疗），可以考虑加强治疗。在极少情况下，有可能出现患者没有症状，但是肺功能异常而应被监测的病例，这时应当根据风险获益比来决定治疗方案。
而同样地，在加强治疗之前，必须确认症状的增加是由哮喘引起的。除了考虑父母或看护者的知识、对哮喘行动计划的依从性、潜在的合并症和其他可能对治疗反应产生负面影响的因素外，还应考虑低龄儿童对哮喘和行动计划的理解。
对于该类患者首选的控制药物是每日低剂量 ICS，如果孩子已经在使用，则可考虑增加剂量或频次。定期使用 ICS 可减少哮喘症状，改善生活质量，并降低大多数学龄儿童病情恶化的风险。
升级治疗：从轻度持续性哮喘到中度持续性哮喘
患者特征：诊断该级别的患者应当根据详细的病史或客观的检测证明患者哮喘控制不佳超过 1 个月或过去一年中至少经历过 2 次需要使用口服皮质类固醇的病情恶化。在加强治疗之前，同样必须确认症状的增加是由哮喘引起的。而治疗该级别的患者首选药物是中等剂量的 ICS。
升级治疗：从中度持续性哮喘到重度哮喘
患者特征：诊断该级别的患者同样应当根据详细的病史或客观的检测，但与上个级别不同的情况是，哮喘控制不佳的情况应当持续超过 2 个月或在上个级别的治疗（使用 ICS）的一年中，经历了严重的哮喘恶化，需要进行口服皮质类固醇、急诊或住院治疗。在加强治疗之前，同样必须确认症状的增加是由哮喘引起的。
根据 GINA，中高剂量 ICS 加上 LABA 固定组合，并根据年龄调整 ICS 剂量，是该级别首选的疗法。目前, 国内常用 ICS/LABA 复合制剂的剂量为沙美特罗/氟替卡松 50/100 μg 或 50/250 μg ，每次 1 吸，2 次/d；布地奈德/福莫特罗 160/4.5 μg，每次 1～2 吸，2 次/d，每日最大剂量不超过 6 吸。
升级治疗：重度持续性哮喘到重度难治性哮喘
患者特征：与上一级判断标准类似，该级别患者同样经历了超过 2 个月的哮喘控制不良或哮喘恶化，需要进行口服皮质类固醇、急诊或住院治疗。但不同的是其所使用的药物是中等剂量的 ICS 加 LABA，或中等计量的 ICS 加噻托溴铵（无论是否使用 LTRA）。在加强治疗之前，同样必须确认症状的增加是由哮喘引起的。
该级别的儿童病情管理应当由儿童哮喘专家共同参与。加强治疗的策略是增加药物剂量，具体包括：
• 高剂量 ICS 加 LABA 的治疗试验（首选方法）
• 增加 ICS 单药治疗的剂量
• 更高剂量的 ICS 和 LTRA 组合
• 添加噻托溴铵
• 使用小颗粒 ICS
• 根据患者特点使用免疫治疗
2. 幼儿组（0-5 岁）儿童哮喘升级治疗
初始治疗：间歇性哮喘
诊断幼儿哮喘是非常有挑战性的，不但要求细致的观察还需要临床医生和家属的监测。由于在这个年龄组通常无法对气流限制进行常规评估，因此哮喘的诊断很大程度上是基于对症状模式的概率分析以及对家族病史和身体检查结果的回顾。其诊断的关键症状时反复的喘息（可伴有咳嗽），同时也要排除呼吸道感染以及其它可能导致该症状的诱因。
升级治疗：从间歇性哮喘到轻度持续性哮喘
患者特征：该级别的幼儿每周有两次以上的喘息（可伴有咳嗽），或每月至少有一次因喘息而醒来，或 TRACK 评分较前降低至少 10 分，或在过去一年中尽管使用了 ICS 或 LTRA（与 SABA 同时给药），仍至少出现两次急性加重而需要口服皮质类固醇、急诊或住院。
在考虑治疗时应当评估儿童是否会遵守管理计划、潜在的合并症以及其他可能对治疗反应产生负面影响的因素，如父母或护理者对哮喘及其管理的理解等。
升级治疗：从轻度持续性哮喘到中度持续性哮喘
患者特征：该级别患者为每日低剂量 ICS 治疗 3 个月后仍有症状（如每周咳嗽或不咳嗽两次以上的喘息或每月至少从喘息中醒来 1 次）的 5 岁以下儿童，其 TRACK 评分较前降低至少 10 分，或在过去的一年中经历了至少 2 次需要口服皮质类固醇、急诊或住院的哮喘恶化。
升级治疗：从中度持续性哮喘到重度哮喘
患者特征：该级别患者为有明显症状的儿童（如大多数时间内伴或不伴咳嗽的喘息，或每周至少 1 次因喘息而醒来），或中度持续性哮喘治疗（即双倍剂量 ICS，配合或不配合 LTRA 使用）3 个月后，TRACK 评分下降 10 分，或其日常活动受到症状限制，或过去一年内至少经历过 3 次因急性加重而需要口服皮质类固醇、急诊或住院。
图 2：评价和治疗幼儿反复喘息的策略
小结
儿童哮喘的规范化治疗一直是一个难题，一方面我们儿童哮喘的发病率明显上升，另一方面临床医生却缺乏合适的手段和证据来开展诊断和治疗。这导致了我国患儿的哮喘良好控制水平仍然很低。美国的儿童哮喘患病率约为 10%，其控制的经验和标准或可对我们的临床医生提供一些有益的借鉴。
在判断何时进行升级治疗以及如何进行升级治疗上，文章从症状出发给出了判断和治疗的标准，但尤为值得注意的是，临床医生在进行判断时，应当排除呼吸道感染以及其它可能导致喘息或哮喘症状的诱因。
参考文献：Chipps B E, Bacharier L B, Farrar J R, et al. The pediatric asthma yardstick: practical recommendations for a sustained step-up in asthma therapy for children with inadequately controlled asthma[J]. Annals of Allergy Asthma & Immunology Official Publication of the American College of Allergy Asthma & Immunology, 2018, 16(3):299-304.
注：本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。本文封面和正文图片来源于站酷海洛。
