你对硬皮病了解多少?

2019-04-19 14:14 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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系统性硬化症/硬皮病是一种让人恐惧的少见病。

现代临床医学开创者,伟大的 William Osler 爵士曾经这样说:「硬皮病是人类最可怕疾病之一……像木乃伊一样被包裹在收缩的皮肤钢壳里,这是古往今来的任何悲剧都不足以形容的命运。」

当然在今天,随着人们对硬皮病认识的深入,该病的整体预后有了较大改观。

术语与分类

通常,我们会用皮肤硬化样疾病(scleroderma disorders)来描述皮肤增厚硬化的一大类疾病。皮肤硬化样疾病实际上包括:

  • 系统性硬化症(Systemic sclerosis /scleroderma,SSc) 

  • 局限性硬皮样病(Localized scleroderma)

然而,虽然系统性硬化症(SSc)有「系统性」(Systemic)这个定语,但它却包括了如下细分类:

  • 弥漫性硬皮病 (diffuse SSc);

  • 局限性硬皮病 (limited SSc);

  • 无皮肤硬化的 SSc,该病患者仅存在内脏受累;

  • 环境诱发的硬皮病;

  • 重叠综合征,在该综合征中,SSc 的特点与其他风湿病的表现共存,

必须注意到,局限性硬皮样病(Localized scleroderma)跟局限性硬皮病 (limited SSc) 不是一回事。使用英文时是不容易误解的,因为前者的修饰词是 Localized ,而后者是 limited 。

为了避免混淆,笔者在后面讨论时将 limited SSc 翻译为「限制性硬皮病」,而非习惯的「局限性硬皮病」。类似做法,Localized scleroderma 被翻译为「局限性硬皮样病」,而非习惯的「局限性硬皮病」。

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(好的术语利于理解、利于相互交流)

简单概述

风湿病学主要讨论的是系统性硬化症(Systemic sclerosis /scleroderma,SSc) 。故今天我们的主题是 SSc,而非其他硬皮样疾病。

SSc 的发病率和患病率还不够清楚。由于诊断分类标准的演变。我们不能很可靠地比较该病的流行状况。

通常认为 SSc 的发病率数据是每年 0.6-122 例/100 万。美国和澳大利亚的发病率较高,而欧洲和日本的发病率偏低。

不同族裔的流行情况,患病特征都有不同。目前发现黑人发病率最高,亚裔发病率偏低。女性更易患病,且男女的临床特征似乎也存在差异。

2011 年台湾健康保险中心和死亡人员登记处共同研究数据表明,台湾地区 SSc 的年发病率约为 10.9/100 万人,患病率约为 56.3/100 万人。考虑到 2013 年新的 SSc 分类标准大幅度减少漏诊情况,因此实际发病率数据可能会更高。

很可惜的是,并没有可靠的中国大陆流行调研数据。

目前清楚,SSc 主要临床表现来自如下组织学改变:

  • 慢性炎症;

  • 不同程度的胶原沉积,或者说纤维化;

  • 血管闭塞。

已肯定,免疫学因素参与其中。但到底具体如何参与还不够清晰。

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(中国风湿病学的基础数据严重缺乏)

临床表现简览

不同类型 SSc 有各自不同的临床特征、疾病演化和转归。因此,同样诊断 SSc,不同病人的临床表现却有较大差异。医生应充分了解这种差异性,从而减少误诊和漏诊。

曾经命名 SSc 时带有修饰词「进展性」(progressivity)。虽然相当部分从指端肿胀起病的 SSc 会缓慢进展,但的确还有很多病人就停留在指端皮肤受累的状态。

1. 全身表现

疲倦乏力、肌肉痛、关节僵硬疼痛是相对普遍的症状。部分人还有抑郁症、胃口差、体重下降等。

2. 皮肤改变

雷诺现象是 SSc 最典型的预告。除雷诺现象外,手指皮肤肿胀、毛细血管扩张、红斑、瘙痒、指尖皮肤凹陷是最早症状。仔细查体,可以看到甲翳血管改变。

继续进展则有皮肤增厚和硬化、皮肤溃疡、钙化、坏疽等。其皮肤色素沉着过度与色素脱失并存,可出现皮肤色素的盐和胡椒样 (salt-and-pepper) 改变。

有些 SSc 病人会很快累及全身皮肤。但也有从手指、手掌缓慢进展的,甚至停滞在某个阶段而不再扩大。

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(硬皮病不同类型、不同时期的皮肤累及范围,来自参考 1)

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(雷诺现象,来自参考 3)

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(SSc 患者不同时期的甲翳血管显像,参考 1)

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(早期硬皮病,有 2 个手指肿胀,参考 3)

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(手指尖的点状瘢痕,参考 3)

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(手指尖皮肤溃疡坏死,参考 4)

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(手指到掌指关节皮肤普遍增厚硬化,参考 5)

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(盐和胡椒样皮肤改变,参考 5)

3. 骨骼肌肉

肌腱和关节周围结构附近的纤维化可导致关节疼痛、僵硬和挛缩。手指挛缩最为常见,但也累及腕关节、肘关节和踝关节。少部分病人会有指端缺血坏死,乃至指端溶解。

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(SSc 患者皮肤溃疡坏死,甚至需要截指等,参考 1)

4. 胃肠道

几乎所有 SSc 病人都有胃肠道受累。但有症状的不到一半。主要的症状有:吞咽困难、食管梗阻、烧心、声音嘶哑、吞咽后咳嗽;也可以带来腹胀、便秘和腹泻交替、假性梗阻、吸收不良等。口咽部粘膜血管扩张、胃窦血管扩张会带来慢性胃肠道出血,这是贫血原因之一。

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(a 上颚出血;b 胃窦血管扩张,即西瓜胃;c 西瓜胃予等离子光凝治疗后, 参考 2)

5. 肺部

主要是带来间质性肺病和肺血管疾病。间质性肺病有劳力性呼吸困难、干咳等症状,严重者可进展到静息下也有呼吸困难。肺血管病变的主要形式是肺动脉高压 (PAH),表现为劳力性呼吸困难和活动耐量降低。

SSc 病人比普通人更容易得肺癌,实际上 SSc 也增加其他癌症风险。

6. 心脏与肾脏

SSc 可以带来心包炎、心肌病与心肌纤维化、冠心病、心律失常等。不少病人死于心力衰竭。

SSc 很少带来大量蛋白尿(除非合并其他风湿病),主要是肾血管病变、肾纤维化。所以主要是高血压、血肌酐上升等。严重者可有硬皮病肾危象。但 ACEI 药物的普遍使用以经让硬皮病肾危象很少见到。

7. 其他

神经系统的:神经卡压病、脑卒中;男性的勃起功能障碍、女性的性交痛等。

8. 重叠综合征

SSc 常跟其他风湿病并存。比如跟系统性红斑狼疮、炎症性肌病等。这个情况下还会有其他疾病的临床征象。

检验与检查

超 95% 的 SSc 病人有抗核抗体阳性。SSc 病人多数有 3 大抗体:

  • 抗拓扑异构酶Ⅰ(抗 Scl-70) 抗体

  • 抗着丝点抗体 (anticentromere antibody, ACA)

  • 抗 RNA 聚合酶Ⅲ抗体

通常来说,这三个抗体的特异性很高,但敏感性较差。而且它们之间相互排斥。因此很少在同一个人身上出现。抗 Scl-70 抗体、抗 RNA 聚合酶Ⅲ抗体表现弥漫性 SSc,预后相对差,尤其是抗 RNA 聚合酶Ⅲ抗体;而 ACA 主要是限制性 SSc,整体预后良好。

还有其他抗体,分别有:

  • 抗 Th/To 抗体:限制性改变。肺纤维化、下消化道症状

  • 抗 PM/Scl 抗体:限制性该病。肺纤维化、指端溶解,少数有肌炎;

  • 抗 U3-RNP 抗体:弥漫性改变。预后不良。

  • 抗 U1-RNP 抗体:重叠/混合。中国人相对常见,预后良好。

  • 抗 B23 抗体:肺动脉高压相关。部分病人为抗核抗体阴性。

除抗体检查协助诊断,还需评估各个脏器损伤。比如抽血化验评估肝肾脏器受损情况;为评估心肺功能而行肺功能检查、高分辨率 CT、心脏超声,乃至右心导管术测肺动脉压力等;

诊断 SSc 时需警惕两个情况:

  • 有约 10% 的无明显皮肤增厚硬化的 SSc 易被漏诊;但会存在皮肤毛细血管扩张、手指缺血性溃疡和皮肤钙化等皮肤改变,也会有其他脏器损伤证据。它被命名为皮肤硬化的 SSc;

  • 需警惕其他带来皮肤硬化的疾病。比如甲状腺功能低下、糖尿病、POEMS 综合征、肾源性系统性纤维化等等。

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编辑: 项飞腾

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