青年女性胸痛近半月,原因竟是...

2019-04-23 10:52 来源:丁香园 作者:李勇
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患者,女性,37 岁,因「咳嗽一月余,胸痛半月」入院。患者既往体健,一月余前开始出现咳嗽,半个月前曾在外院就诊,查 CT 未见明显异常。予头孢类治疗咳嗽无好转,近半月来左胸痛。

查体:无发热,两肺无罗音,左胸壁第 6 前肋局部压痛,稍肿,无骨擦感。

难道肋骨断了?但患者否认有外伤史。

患者半月前在外院做的 CT 片也带来了,正好可作参考:

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局部似乎没有发现异常,但患者称上次去检查后左胸痛越来越明显了。

于是笔者考虑要不要再做个 CT,但半个月就复查似有过度检查之嫌。

不过患者的态度很坚决,强烈要求再查个 CT:

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笔者发现肺窗局部胸膜上有个小突起(上图箭头所示),于是调看骨窗:

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回过头来再看半个月前的外院 CT:

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发现半个月前肋骨似乎已经有部分移位。

肋骨骨折了!!!

难道是咳嗽把肋骨咳断了???

书到用时方恨少,急来抱佛脚,马上查阅资料:

人体的肋骨主要有两大作用:保护胸部脏器(心肺),还有协助呼吸的机能。肋骨骨折时常伴有呼吸时局部疼痛。

肋骨骨折的常见原因:成年人是机动车事故(motor vehicle accident, MVA),而老年最常见的则是意外跌倒。但是剧烈咳嗽也可导致肋骨骨折,特别是患有骨质疏松或癌症的(病理性骨折)。

肋骨骨折最主要的症状是胸壁疼痛,位于受伤部位,疼痛程度从轻度到非常严重,呼吸与咳嗽时加重,局部按压时疼痛。

本例患者,根据病史、症状体征及影像学表现可诊断为肋骨骨折。

两次使用 CT 诊断肋骨骨折,算是过度检查吗?

肋骨骨折的确诊需要 X 线检查。本例用了 CT,是不是过度检查了呢?

对于肋骨骨折来说胸片并不是一个完美的检查,常规胸片可能有超过 50% 的漏诊。而且胸片也漏诊了 10%-50% 的肋骨骨折并发症:气胸。胸片漏诊的通常是无明显移位的骨折。

根据骨折的位置,胸片诊断的敏感性可能低到 15%。因此有部分学者呼吁排查肋骨骨折常规摄片并不够,需要多角度、重点部位的摄片。

胸部 CT 诊断敏感性较高,而且可发现肋软骨骨折、肺实质损伤(肺挫伤)及出血、气胸等。

单纯性(非移位)的骨折表现为肋骨开裂,或有锯齿状的边缘。而移位性骨折的骨皮质无连续性。

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肋骨骨折的并发症主要有气胸、动脉破裂出血、血胸、呼吸衰竭、肝脾损伤等。可导致肺炎、延长机械通气时间、增加住院时间,甚至死亡。

因此,及时使用 CT 诊断是必要的,并不是过度检查。

咳嗽诱导的肋骨骨折

骨折分为自发性、创伤性与病理性。咳嗽诱发的骨折属于自发性骨折,也属于脆性骨折、疲劳性骨折。

肋骨疲劳性骨折比较罕见,多见于运动员、体力劳动者及严重或慢性咳嗽者。骨折通常是由肋间肌重复的拉伸引起的,延误诊断较常见。反复的压力损伤逐步导致骨膜水肿、进行性骨髓水肿、微骨折,最终完全骨折。

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咳嗽诱发的肋骨骨折以慢性咳嗽居多,咳嗽病史多>3 周。第 6 肋最常累及(正如本例)。咳嗽诱发的肋骨骨折主要见于女性,可能跟不同性别之间的骨密度差异有关。

有一项研究对大部分肋骨骨折的患者进行了骨密度测定,发现咳嗽诱发的肋骨骨折可见于正常骨密度者。甚至有这样的报道:一位 18 岁女性,骨密度正常,持续咳嗽 2 月后 7 根肋骨骨折。

肋骨骨折的治疗

骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合。

肋骨骨折通常以保守治疗为主。止痛是管理肋骨骨折的基础,可减轻肺泡塌陷以利呼吸道分泌物的排出。若患者骨折较轻能够正常咳嗽排痰,可门诊治疗。

若常规止痛无效,可肋间神经阻滞止痛(不影响呼吸功能),但是操作有一定风险:血管内注射与气胸。少数情况下,纤维囊包裹骨折处可导致骨折不愈合。骨折不愈合可持续数月至数年,呼吸时骨折部位可有不适。

手术指征主要有:连枷胸、开胸后需要机械通气的、减轻疼痛与功能障碍、胸部畸形及有症状的骨折不愈合。

回到本例

本例患者的肋骨骨折明确是由咳嗽引发的,无并发症,并无手术指征。

予泰诺林止痛治疗,予相应的米诺环素经验性抗感染(主要经验性的针对肺炎支原体),并予止咳化痰治疗。

一周后患者来复诊,咳嗽明显好转,左胸痛较轻微,已自行停用止痛药。

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编辑: 项飞腾

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