咳痰长期迁延不愈,可能是这个原因...

2019-05-07 19:30 来源:丁香园 作者:李勇
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先分享一个病例:

患者,女性,65 岁,近几年晨起有少量淡咖啡色痰,遂至门诊就诊。咳嗽不明显,无胸闷气急,无咯血消瘦等不适。

患者数年前曾在外院因肺炎两次住院,诉「没有彻底治好」,病人未带出院小结。

门诊查体:体型正常,无紫绀无杵状指,胸廓无畸形,两肺无罗音。

无哮喘、糖尿病、心脏病史。

查隐球菌凝集试验(-)。查 CT 如下:

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图 1 患者当前的胸部 CT。↙:右肺中叶结节状渗出。* :左肺舌叶结节伴空洞。:轻度支气管扩张。

患者还提供了当年的 CT:

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图 2 患者 2016 年的 CT

问:这是什么病?下一步怎么办?

家属非常焦急,我安慰到:不用急,你们先回去,半年后复查 CT,不适随诊。

疑诊是:

Lady Windermere Syndrome

(LWS ,「温夫人综合征」)

温夫人综合征的主要特点

《温夫人的扇子》是爱尔兰著名剧作家王尔德的第一部喜剧,转达了维多利亚时代某些过于挑剔的行为。

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图 3 王尔德

维多利亚时期妇女坚信“淑女不吐痰”,因此易于肺部感染:

  • 右肺中叶与左舌叶的鸟分枝杆菌复合体感染,被称作温夫人综合征(因《温夫人的扇子》的女主角而得名)。

  • 鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌是紧密相关的一组复合体(MAC),属于非结核分枝杆菌(NTM)。

  • MAC 可在水、土壤与动物中发现,但人与人不传播。

温夫人综合征通常发生在没有明显吸烟史或肺部疾病史的免疫正常的老年女性身上,以前被认为是主观性的过度抑制咳嗽造成的。

温夫人综合征患者的典型特征是高瘦,礼貌优雅的老年女性,没有基础肺疾病,经常出于礼貌克制咳嗽

分泌物的积累使患者易于感染,特别是较为狭长的右中叶支气管。影像学显示间质和/或结节状改变,以左肺舌叶与右肺中叶为主,痰液或支气管灌洗液可分离出责任病原菌。

所以,很多患者咳痰长期迁延不愈,可能就是因为这个温夫人综合征。

病理生理

传统观点认为是「高贵女性」过度抑制咳嗽导致了温夫人综合征。但是为什么 LWS 多为绝经期高瘦女性,常合并胸廓畸形、漏斗胸与二尖瓣脱垂?

有研究认为是绝经期内分泌改变导致了对 NTM(非结核分枝杆菌)的异常应答。

也有研究认为是 MST1R 基因变异导致了气道纤毛系统下降与 IFN-γ分泌减少,最终 NTM 感染导致了温夫人综合征。

目前的研究高度提示基因变异影响了免疫调节、纤毛功能与结缔组织。

如何诊断?

诊断有赖于临床表现、影像学异常与培养三方面:

1. 临床表现:

肺 MAC 见于一些无基础肺疾病的中老年女性,被称作 Lady Windermere syndrome,临床表现缓慢,常表现为慢性咳嗽,但消瘦与发热则不常见。

2. 影像学异常:

  • 分离的结节,以中肺中叶、左肺舌叶为主

  • 空洞占 25%

  • HRCT 可见微结节 (<5 mm) 与支扩

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图 4   病灶累及左肺舌叶与右肺中叶,是温夫人综合征的典型表现。(Yu JA, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2011) 

3. 培养:

参照《BTS(英国胸科学会)的 NTM 肺疾病 2017 年管理指南》,所有呼吸样本应使用金胺苯酚液化浓缩后然后用显微镜检查(B 级证据)。

痰与肺灌洗液结核菌培养有助于诊断,但是传统的结核菌培养时间较长需要 8-12 周,而且需要特殊的培养基。经支气管镜活检不应常规开展(D 级证据)。

治疗方案

通常需要以克拉霉素或者阿奇霉素为基础的三联、四联方案:

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疗程是痰菌转阴后 12 个月,绝大多数患者需要 18-24 个月。

三联或四联抗生素长期治疗,导致抗生素相关的不良反应较高,不耐受率较高,结果治疗成功率不理想,复发率可高达 20-44%。有限的治疗措施导致了症状迁徙不愈,持续破坏肺实质。NTM 肺疾病的临床表现从局灶性的支气管扩张或空洞性病变,最终可进展到肺严重受损。

有研究提示外科手术切除可打破这个恶性循环。有一研究报道:5 年间对 134 位患者进行了 172 例肺叶/肺段切除手术,96% 的患者为女性,绝大多数为高加索人种,BMI 中位数为 21.5,平均年龄 59 岁,中位 FEV1 为 75% 预期值。88% 的患者术后培养检出鸟胞分枝杆菌复合体(MAC)。手术死亡率为 0,术后主要并发症为 0。对其中 82% 的患者术后随访了平均 23 个月,84% 的患者术后 NTM 培养与涂片阴性。

这个病人下一步怎么办?

回到开头的病例,综合风险获益权衡利弊,我给出的方案是:观察!!!

理由如下:

  • 目前病情较轻且较稳定,近 3 年来 CT 进展不明显,症状轻微,目前只是晨起少许咳痰,并无发热、消瘦、胸闷等症状;

  • 诊断困难:支气管镜检查为有创检查,有一定风险与痛苦,肺泡灌洗液结核菌培养结果需要 8-12 周;

  • 治疗困难:治疗方案是三联或四联抗生素长疗程(1 年以上),病人往往难以耐受,而且复发率高。

等待也是一种治疗,建议半年后复查 CT 观察病灶有无进展,若进展迅速可考虑积极的检查治疗。

病人很不理解,我就用了一个比喻:很多人有脚气(足癣),并不是每个人都需要治疗,有些病与人类是长期共存的,如果这个病比较「温和」,能够和平相处,先观察观察也无妨,未必需要大动干戈。如果疾病进展缓慢预后较好,不干预也是合理的。

所以的我对家属说:不用急,你们先回去吧,半年后复查 CT,不适随诊。

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编辑: 项飞腾

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