确诊肺血栓栓塞症的首选检查方法是?

2019-05-20 20:39 来源:丁香园 作者:呼呼
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肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,而肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是肺栓塞的最常见类型。

关于 CT 肺动脉造影(CT pulmonary angiogram,CTPA)2018 年新发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》如是写道:
「CTPA 可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度,对 PTE 诊断的敏感性和特异性均较高,且无创、便捷,目前已成为确诊 PTE 的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间 (轨道征),或呈完全充盈缺损,远端血管不显影; 间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 CTPA 可同时显示肺及肺外的其他胸部病变,具有重要的诊断和鉴别诊断价值。」

肺血栓栓塞症的诊断策略

但是,临床上对 PTE 的诊断并不是一句「确诊首选 CTPA」就可以概括的。

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》提出,急性 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

临床上,对于高度怀疑 PTE 的患者做出疑诊,选择适当的实验室检查、影像学检查及超声检查以辅助确定诊断。确定 PTE 诊断后根据患者临床表现及辅助检查结果确定患者危险分层,结合患者一般身体情况制定对应的治疗方案。最后,仍要关注病因学检查,筛查患者静脉血栓栓塞症的常见危险因素,并同时针对于危险因素进一步辅助制定治疗方案和疗程。

 1. 疑诊

临床评估:

基于临床经验或应用临床可能性评分对急性 PTE 进行疑诊的临床评估。

常见的评分有简化的 Wells 评分、修订的 Geneva 评分量表:

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(PTE临床可能性评分表,来自参考文献 1)

临床评估高度可能的患者,建议直接行确诊检查。

辅助检查:

D-二聚体是 PTE 诊断过程中常用的检验指标。

如果临床评估低度可能的患者 D-二聚体阴性(D-二聚体水平<500 μg/L),可基本排除急性 PTE,反之则建议确诊检查。

需注意的是,D-二聚体检测的特异性会随着年龄增长而降低。目前常用经年龄调整的 D-二聚体临界值(>50 岁患者为年龄 (岁)×10 μg/L)来提高老年患者的诊断特异性。

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(D-二聚体在肺血栓栓塞症诊断中的作用,来自参考文献 2)

 2. 确诊

疑诊 PTE 的患者,根据其是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。

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(高危肺血栓栓塞症诊断流程,来自参考文献 1)

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(非高危肺血栓栓塞症诊断流程,来自参考文献 1)

 3. 求因

临床中要重视 PTE 病因的探寻,求因不仅是对 DVT 的探寻,还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的 VTE 危险因素。

对于临床中确诊为 PTE,规律抗凝疗效不佳、抗凝结束后复发、血栓年龄<50 岁,少见的栓塞部位等特殊患者,应格外重视求因相关检查。

VTE 发病危险因素:

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(来自参考文献 1)

4. 危险分层

指南建议对确诊的急性 PTE 患者进行危险分层以指导治疗:

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(肺血栓栓塞症危险分层,来自参考文献 1)


本文部分内容摘自:呼吸时间文章「指南更新要点|肺栓塞如何诊治和预防?」,作者 Adam

参考文献:
[1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]. 中华医学杂志, 2018(14).
[2]首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 龚娟妮《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐

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编辑: 项飞腾

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