压力高了会把肺吹破吗？呼吸机压力太高，会把肺泡吹破吗？

我们在给哮喘患者做机械通气时，难免会担心极高的气道压会将肺泡吹破。那么实际上，肺泡是否真的这么容易破裂？我们又该如何给哮喘患者设置呼吸机呢？

哮喘患者的肺泡，真那么容易被吹破？

正如吹气球力气太大会把气球吹破，呼吸机用太高的压力也可能把肺吹破。一般认为，肺内外压力差超过 40 cmH₂O，则极有可能吹破肺泡，造成气压伤。所以绝大多数呼吸机默认的压力报警是 40 cmH₂O。

但是，当气道狭窄明显时，使劲地吹气并不一定会吹破气球。因为相当一部分力气花在了克服气道阻力之上。虽然你在使劲吹气，虽然气道内压力非常高，但气球里面的气体并不多，压力也不高，气球不会破。

气球内压力多高取决于气球内有多少气体。气体越多，压力越高，气球越容易破。这就是顺应性的原理。顺应性 = 容量/压力。

理论上，当遇到小气道狭窄严重的患者时，使用一个较高的压力送气并不会把肺泡吹破，那么高的压力只是为了克服气道阻力。

所以当大家遇到哮喘病人超过 40 cmH₂O 的气道峰压时千万不要紧张。

如果潮气量没有超标，肺泡内气体不多，肺泡内压力也不高，肺泡也不会破。此时要勇敢的把压力报警从默认的 40 cmH₂O 上调到 60 cmH₂O。（为什么会是 60 cmH₂O，而不是 70 cmH₂O，我不知道，但我知道简易呼吸器的压力报警高限就是 60 cmH₂O）。太低的压力报警设置使得气没法吹进肺泡，导致通气无效。

这位患者发生气胸的原因是？

然而，看这么一个病例，重症的哮喘，以阻力升高为主，顺应性正常，峰压只有 45 cmH₂O 是因为压力限制设置的是 45 cmH₂O，实际峰压应该更高。给予很高的压力通气以后，患者病情缓解，但随后发现了气胸。好在气胸并没有严重的症状。

前面不是说哮喘病人使劲吹也不会吹破肺泡吗？怎么就气胸了。原因是，肺不是一个气球，肺是由无数个小气球组成的。

如上图所示，虽然大多数肺泡连接的支气管都狭窄了，但不排除少数肺泡的支气管是通畅的。因此在呼吸机使劲吹气的过程中，气道正常的肺泡直接面对过高的压力。虽然大多数不正常的肺泡没有破，但少数正常的肺泡却破掉了，气胸就来了。

「小潮气量」是关键

因此，在重症哮喘机械通气中，为了保护正常的肺泡，依然要把峰压降下来，尽可能不那么高。降下来的关键就是「小潮气量」。如下图的设置是错误的。

还是上面气胸的那个病人，左图初始设置就是错误的，580 ml 的设置潮气量并没有达到目的，压力限制设置 30 cmH₂O 过低，出现「潮气量过低」报警。右图则是重新设置以后，病情缓解后的波形。小潮气量的设置是患者病情缓解的关键因素。

ARDS 患者小潮气量通气原则众所周知（当然大多数人并没有搞清楚其原理），哮喘 COPD 的患者为了降二氧化碳为什么也要「小潮气量」呢？原因之一就是为了保护正常的肺泡。那么潮气量可以小到多少？

这个经典的插图多次出现在内科学、生理学以及各种呼吸病参考书上。横坐标是每分钟肺泡通气量。这个图代表在不吸氧的前提下，随着肺泡通气量的降低，会出现二氧化碳升高和氧分压降低的变化。

请注意图中的红点位置，这个点在二氧化碳的变化曲线上，其对应的横坐标 2L/min 不到，纵坐标对应的是 75 mmHg 的二氧化碳分压。75 mmHg 的二氧化碳对于一个因为 II 型呼衰插管的患者来说，已经相当不错了。根据呼吸频率折算下来，一个没有自主呼吸的哮喘患者只要 100-200 ml 的肺泡通气量就能满足身体需要，加上 150 ml 死腔量，350 ml 的潮气量设置足够患者使用了。

因此对于一个重症哮喘患者，一般情况下，起始设置 350 ml 潮气量足够了。要知道插管之前患者自主呼吸潮气量可能也就 200 ml 不到。这样低的潮气量可以将气道压控制在一个相对较低的水平，因此避免了对正常肺泡的损伤。

说了那么多，到底该怎么设置？

那么说到大家最关心的问题，重症哮喘患者呼吸机到底该怎么设置？其实没有太多选择。

只能说在纠正原发病的前提下，充分镇痛镇静，必要时肌松，不要有强烈的自主呼吸。

选择容量控制通气模式保证基本潮气量，潮气量 350 ml，呼吸频率 10-15 次。吸呼比 1:2-1:3 之间。PEEP 低一点，甚至可以不要 PEEP。毕竟气道痉挛导致的气道狭窄不是靠 PEEP 能撑开的，反而增加了患者呼气阻力。

但最重要，也是最容易被大家忽略的问题就是。这类患者机械通气之初，趁着良好的镇痛镇静，千万不要忘了测量呼吸力学和内源性 PEEP。以此量化气道阻力和顺应性，排除有无肺动态过度充气。

病情好转后及时切换为自主通气模式，也就是压力支持通气模式。

当然这又是若干个大的话题了。