压力高了会把肺吹破吗?呼吸机压力太高,会把肺泡吹破吗?

2019-05-28 15:47 来源:丁香园 作者:连亨宁
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我们在给哮喘患者做机械通气时,难免会担心极高的气道压会将肺泡吹破。那么实际上,肺泡是否真的这么容易破裂?我们又该如何给哮喘患者设置呼吸机呢?

哮喘患者的肺泡,真那么容易被吹破?

正如吹气球力气太大会把气球吹破,呼吸机用太高的压力也可能把肺吹破。一般认为,肺内外压力差超过 40 cmH2O,则极有可能吹破肺泡,造成气压伤。所以绝大多数呼吸机默认的压力报警是 40 cmH2O。

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但是,当气道狭窄明显时,使劲地吹气并不一定会吹破气球。因为相当一部分力气花在了克服气道阻力之上。虽然你在使劲吹气,虽然气道内压力非常高,但气球里面的气体并不多,压力也不高,气球不会破。

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气球内压力多高取决于气球内有多少气体。气体越多,压力越高,气球越容易破。这就是顺应性的原理。顺应性 = 容量/压力。

理论上,当遇到小气道狭窄严重的患者时,使用一个较高的压力送气并不会把肺泡吹破,那么高的压力只是为了克服气道阻力。

所以当大家遇到哮喘病人超过 40 cmH2O 的气道峰压时千万不要紧张。

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如果潮气量没有超标,肺泡内气体不多,肺泡内压力也不高,肺泡也不会破。此时要勇敢的把压力报警从默认的 40 cmH2O 上调到 60 cmH2O。(为什么会是 60 cmH2O,而不是 70 cmH2O,我不知道,但我知道简易呼吸器的压力报警高限就是 60 cmH2O)。太低的压力报警设置使得气没法吹进肺泡,导致通气无效。

这位患者发生气胸的原因是?

然而,看这么一个病例,重症的哮喘,以阻力升高为主,顺应性正常,峰压只有 45 cmH2O 是因为压力限制设置的是 45 cmH2O,实际峰压应该更高。给予很高的压力通气以后,患者病情缓解,但随后发现了气胸。好在气胸并没有严重的症状。

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前面不是说哮喘病人使劲吹也不会吹破肺泡吗?怎么就气胸了。原因是,肺不是一个气球,肺是由无数个小气球组成的。

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如上图所示,虽然大多数肺泡连接的支气管都狭窄了,但不排除少数肺泡的支气管是通畅的。因此在呼吸机使劲吹气的过程中,气道正常的肺泡直接面对过高的压力。虽然大多数不正常的肺泡没有破,但少数正常的肺泡却破掉了,气胸就来了。

「小潮气量」是关键

因此,在重症哮喘机械通气中,为了保护正常的肺泡,依然要把峰压降下来,尽可能不那么高。降下来的关键就是「小潮气量」。如下图的设置是错误的。

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还是上面气胸的那个病人,左图初始设置就是错误的,580 ml 的设置潮气量并没有达到目的,压力限制设置 30 cmH2O 过低,出现「潮气量过低」报警。右图则是重新设置以后,病情缓解后的波形。小潮气量的设置是患者病情缓解的关键因素。

ARDS 患者小潮气量通气原则众所周知(当然大多数人并没有搞清楚其原理),哮喘 COPD 的患者为了降二氧化碳为什么也要「小潮气量」呢?原因之一就是为了保护正常的肺泡。那么潮气量可以小到多少?

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这个经典的插图多次出现在内科学、生理学以及各种呼吸病参考书上。横坐标是每分钟肺泡通气量。这个图代表在不吸氧的前提下,随着肺泡通气量的降低,会出现二氧化碳升高和氧分压降低的变化。

请注意图中的红点位置,这个点在二氧化碳的变化曲线上,其对应的横坐标 2L/min 不到,纵坐标对应的是 75 mmHg 的二氧化碳分压。75 mmHg 的二氧化碳对于一个因为 II 型呼衰插管的患者来说,已经相当不错了。根据呼吸频率折算下来,一个没有自主呼吸的哮喘患者只要 100-200 ml 的肺泡通气量就能满足身体需要,加上 150 ml 死腔量,350 ml 的潮气量设置足够患者使用了。

因此对于一个重症哮喘患者,一般情况下,起始设置 350 ml 潮气量足够了。要知道插管之前患者自主呼吸潮气量可能也就 200 ml 不到。这样低的潮气量可以将气道压控制在一个相对较低的水平,因此避免了对正常肺泡的损伤。

说了那么多,到底该怎么设置?

那么说到大家最关心的问题,重症哮喘患者呼吸机到底该怎么设置?其实没有太多选择。

只能说在纠正原发病的前提下,充分镇痛镇静,必要时肌松,不要有强烈的自主呼吸。

选择容量控制通气模式保证基本潮气量,潮气量 350 ml,呼吸频率 10-15 次。吸呼比 1:2-1:3 之间。PEEP 低一点,甚至可以不要 PEEP。毕竟气道痉挛导致的气道狭窄不是靠 PEEP 能撑开的,反而增加了患者呼气阻力。

但最重要,也是最容易被大家忽略的问题就是。这类患者机械通气之初,趁着良好的镇痛镇静,千万不要忘了测量呼吸力学和内源性 PEEP。以此量化气道阻力和顺应性,排除有无肺动态过度充气。

病情好转后及时切换为自主通气模式,也就是压力支持通气模式。

当然这又是若干个大的话题了。

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编辑: 项飞腾

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