儿童哮喘治疗中国指南与美国标准对比

2019-06-10 19:40 来源:丁香园 作者:
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支气管哮喘在国内外儿童中的发病率在近 20 年中有明显上升,是儿童期最常见的慢性气道疾病。由于患儿家长认知不足、临床医生水平有限等多方面的因素,我国儿童哮喘的总体控制水平并不理想,城市儿童哮喘的漏诊率可达 30%。

2016 年我国制定了最新的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(以下简称《指南》),从定义、诊断、分期与分级、治疗、防治教育等方面对儿童哮喘进行了总结归纳,并对儿童哮喘的治疗管理给出了指导性的方案。

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放眼美国,儿科哮喘控制情况同样存在严重的疏漏,调查显示在 2006 年至 2010 年间,约有 38% 的儿童哮喘并未得到很好的控制,为此美国过敏,哮喘和免疫学院(American College of Allergy, Asthma, and Immunology,ACAAI)于 2018 年制定了 The pediatric asthma yardstick(《儿童哮喘指导意见》,后文简称《意见》)针对不同年龄段的儿科哮喘患者也制定出了推荐的诊疗方案。本文对国内外指南中儿童哮喘推荐的治疗方案进行了对比分析。

中国《指南》主要针对患有哮喘的儿童患者,以 6 岁为分界线将儿童患者分为 ≥ 6 岁及<6 岁两组。而美国的《意见》主要管理对象为 18 岁以下的儿科患者,并将儿科患者分为青少年组(12-18 岁)、学龄组(6-11 岁)和幼儿组(≤ 5 岁)三组。因此本文按照国内分组习惯主要对比幼儿及学龄期儿童哮喘控制国内外方案的异同。


哮喘管理模式的异同


《指南》和《意见》均采用了分级分期—治疗等级的哮喘管理模式。根据患儿年龄,6 岁以上和 6 岁以下的患儿的长期治疗法分别被分为 5 级和 4 级。

《指南》根据患儿哮喘控制情况将患儿分为良好控制、部分控制和未控制 3 组。对于未经规范诊疗的初诊哮喘患者,《指南》推荐参考患儿的哮喘控制分级分别进入第 2、第 3 或第 4 级治疗。

《意见》将患儿分为间歇性、轻度持续性、中度持续性、重度、中度难治性哮喘 5 个级别,根据病情程度分别进入不同的治疗级别。后续的治疗方案则根据 1-3 个月的治疗情况,考虑维持治疗或升级治疗。病情得到控制的哮喘患儿,需维持治疗至少 3 个月(重度难治性哮喘至少 3-6 个月)后可考虑降级治疗。

而具体到升级治疗的标准,中国《指南》的表述为,如果部分控制,可考虑升级或强化升级(越级)治疗,直至达到控制,但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

而美国《意见》则更加详细具体一些,详见下图。

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图翻译自《儿童哮喘指导意见》


具体治疗方案的异同


1. 学龄组(6-11 岁):

《指南》和《意见》均以 ICS 为主要的治疗药物,当低剂量 ICS 控制病情不佳时,优先考虑增加 ICS 使用剂量,对于无法或不愿接受 ICS 治疗的患儿,可以考虑使用 LTRA 进行治疗。

缓解治疗方案中,《指南》以按需吸入 SABA 为主,在《意见》中则明确了按需使用低剂量 ICS/LABA 的治疗地位。

控制治疗方案中,《指南》中的治疗药物主要包括以 LABA 为代表的支气管扩张剂以及 ICS 和白三烯调节剂为代表的抗炎药物;《意见》中除了上述治疗药物以外,增加了 LAMA 的使用。

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2. 幼儿组(6 岁以下):

针对 6 周岁以下的患儿,国内外指南的推荐治疗方案之间无明显差异,ICS 为患儿初始治疗优先选择的药物,并在调整 ICS 使用剂量的前提下,可考虑是否加用 LTRA 等其他药物控制。

《意见》同时指出,对于有明确空气过敏原致敏,和(或)血嗜酸性粒细胞 ≥ 300 个/μl 的患儿,每日进行 ICS 治疗会有较好的治疗反应,其他患儿则对 LTRA 或按需使用 ICS 的治疗反应较好。

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目前沙美特罗/氟替卡松是国内唯一可用于 4 岁以上的 ICS/LABA。因此对于适龄的儿童,按照《指南》沙美特罗/氟替卡松也是可选项。而在美国的《意见》中虽然提出不建议将低剂量 ICS 加 LABA 作为升级治疗选择。然而,《意见》也同时提到,一些使用沙美特罗加入丙酸氟替卡松治疗儿童哮喘的前瞻性评价研究中包括了 4 岁以下的患者。


小结


中国城市 14 岁以下儿童哮喘情况至今做过三次调查,1990 年中国儿童哮喘患病率为 1.09%,2000 年患病率为 1.97%,2010 年上升为 3.02%。而欧美发达国家患病率均在 10% 以上。中外数据的差距一方面可能是存在漏诊,另一方面与环境可能也有关。但毫无疑问,我国的儿童哮喘患病率还会不断的增长。

而对于哮喘治疗最重要的就是「规范」,参考中外的指南性文件,为更多的医生掌握规范的儿童哮喘治疗也是本文的初衷。


参考文献:

[1] Chipps B E, Bacharier L B, Farrar J R, et al. The pediatric asthma yardstick: practical recommendations for a sustained step-up in asthma therapy for children with inadequately controlled asthma[J]. Annals of Allergy Asthma & Immunology Official Publication of the American College of Allergy Asthma & Immunology, 2018, 16(3):299-304.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016 年版)[J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(3):167.

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编辑: 喻信花

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