COPD 急性加重（AECOPD）是呼吸科住院患者最常见的病因之一。
那么对于这类患者，是否有必要预防性地抗凝，以防止深静脉血栓（DVT）与肺血栓（PE）呢？
针对这个问题，丁香园论坛的站友们纷纷发表了自己的意见：
@魏志强 453 我们以血液粘稠度，利尿剂的使用，患者的活动度以及发绀程度来判断用不用抗凝剂
@曾志富 COPD 多是高龄，易合并其它心脑血管疾病，且由于慢性缺氧，易出现消化道出血等表现，抗凝需谨慎。但如果存在肺栓塞，有单侧的肢体肿胀合并血 d 二聚体高则有抗凝指征。
@liying971 是否用抗凝治疗，不是看患者是否有 AECOPD，而是看患者的是否合并有肺心病急性发作。
@hlc518 一般 COPD 经常急性发作，住院次数多，红细胞压积大于 55，没有明显出血倾向，都可以预防性抗凝治疗。住院开始就可以预防性抗凝，一般 AECOPD 住院就 7 天左右，到出院就停用；低分子肝素皮下注射最好。
那么最佳答案是什么呢？本着打破沙锅问到底的精神，笔者查阅了一些资料。
问题一：AECOPD 住院患者是否常规抗凝？答：YES
《GOLD 2019》：AECOPD 的辅助治疗：根据临床表现，合适的液体平稳，有临床指征者使用利尿剂、抗凝药物，治疗共患疾病，营养问题也要考虑。任何时侯，医护人士应鼓励患者戒烟。住院的 AECOPD 患者深静脉栓塞与肺栓塞的风险增加，应采取预防性抗凝措施。
以此理解，AECOPD 住院者应考虑常规预防性抗凝治疗。
那么我们国内的 AECOPD 住院患者是否需要常规抗凝呢？这个问题要从两方面来分析：
1. 哪些 AECOPD 是真正属于需要住院的：
《GOLD 2019》：根据急性加重或基础疾病的严重性，AECOPD 可予门诊或病房治疗。80% 的 AECOPD 是在门诊治疗的。
而《AECOPD 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》给出的普通病房住院治疗预防性抗凝指征是:
(1) 症状显著加剧, 如突然出现的静息状况下呼吸困难;
(2) 重度慢阻肺;
(3) 出现新的体征或原有体征加重 (如发绀、神志改变、外周水肿);
(4) 有严重的合并症 (如心力衰竭或新出现的心律失常);
(5) 初始药物治疗急性加重失败;
(6) 高龄患者;
(7) 诊断不明确;
(8) 院外治疗无效或医疗条件差。
国内外指南共识的住院指征大致相同，住院指征都比较宽泛，感觉每个 COPD 急性加重都基本符合住院指征。
2. 国际指南是否适用于国人？国内指南共识又是怎么说的？
可参照《AECOPD 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》：
看来对住院 AECOPD 患者，我们国内也是建议预防性抗凝的。
问题二：AECOPD 住院患者为何需要预防性抗凝？
静脉血栓栓塞（VTE）是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为临床面临的严峻问题。国内外研究数据表明，无论是外科手术还是内科住院患者 40-60% 的患者存在 VTE 风险，而高危人群的预防比例却很低。早期识别高危患者，及时预防，可以明显降低医院内 VTE 的发生率。
AECOPD 容易并发肺栓塞的原因：
1) 低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常；
2) 患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成；
3) 患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。
问题三：抗凝的注意事项有哪些？
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018》：
内科住院患者，建议应用 Padua 评分（表 1），进行 VTE 风险分级（1B）
内科住院患者推荐早期活动（2C）
VTE 高风险的内科住院患者：
（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防（1A）;
（2）存在高出血风险，推荐机械预防（1A）
抗凝药物的主要不良反应是出血，住院患者出血危险因素：活动性出血、3 个月内有出血事件严重肝肾功能不全、血小板计数<50X109/L、未控制的高血压、同时使用抗凝药、抗血小板药与溶栓药物、凝血功能障碍、活动性消化道溃疡、已知未治疗的出血疾病。
应尽量去除或避免出血的危险因素，抗凝治疗需动态评估预防的效果与潜在的出血风险，权衡利弊。
对于 VTE 风险高，但存在活动性出血或出血风险高的患者，抗凝存在禁忌，可予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜等。
问题四：预防性抗凝的疗程
《ACCP 预防非手术患者 VTE 指南》：
急性病住院接受预防性抗凝治疗的患者，建议恢复活动或出院后停用预防性抗凝（2B）。
对于居家的不能活动患者或在养老院的患者，不建议常规预防性抗凝（2C）。
所以一般情况下 AECOPD 患者出院后可停用预防性抗凝。
总结：
AECOPD 住院患者 VTE 风险高，应早期识别高危患者，及时预防；
VTE 高风险住院患者推荐使用低分子肝素；
应综合评估预防的效果与潜在的出血风险，权衡利弊。
参考文献：
1. GOLD 2019
2. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南.（2018 年）
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2017 年更新版）
4. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Kahn SR, et al. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S.
