预测类风湿关节炎时,免疫抗体检验的具体效能如何?

2019-06-17 17:35 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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误诊,把没有病的人误以为有病;

漏诊,把有病的人误以为没有病。

理想状态下,每个医生都希望没有误诊,也没有漏诊。但现实是,误诊跟漏诊必须做一个取舍。并没有那么多完美的两者兼顾。

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(这个世界没有那么理想)

比如,病程 6 周内的「多关节肿痛」多数是病毒等感染相关的。超 6 周后,病毒感染等导致的大幅度减少,类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 的可能性大幅度增加。

通常不建议多关节肿痛病程在 6 周内的病友做针对类风湿关节炎等疾病的检验。比如查类风湿因子、血沉、抗核抗体等等。

很显然这样做必然大量漏诊 RA、系统性红斑狼疮、脊柱关节炎等疾病。因为这些疾病也有刚起病时。

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(该如何诊断类风湿关节炎?)

如果一旦出现关节肿痛就查类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 或者抗瓜氨酸肽抗体(Anti-citrullinated peptide antibodies,ACPA),其具体效果如何呢?

已知:

  • 检验敏感性即有 RA 人群的检验阳性率,可以理解为不漏诊率;特异性即没有 RA 人群里的检验阴性率,可理解不误诊率;

  • 诊断 RA 时,RF 的敏感性约 80%,特异性是 75%; 而 ACPA 的敏感性约 70%,特异性是 95%;

  • 6 周内的「多关节肿痛」人群里,约 95% 并非类风湿关节炎;超 6 周则约 30% 为类风湿关节炎。

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(要学会简单的概率估算)

一、假定 10000 个病程 6 周内的「多关节肿痛」看病(根据 5% 概率计算)

1. 如果测 RF 阳性,计算可知:

9500×25%= 2375(没有病的阳性人数)

500×80%= 400(有病的阳性人数)

如 RF 阳性,其阳性预测值为:400/(2375+400)= 14.41%;即阳性人群里真正有 RA 的率为 14.41%

2. 如果测 RF 阴性,计算可知:

9500×75%= 7125(没有病的阴性人数)

500×20%= 100(有病的阴性人数)

如 RF 阴性,其阴性预测值为 7125/(7125+100)= 98.62%;即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 98.62%;

3. 如果测 ACPA 阳性,计算可知:

9500×5%= 475(没有病的阳性人数)

500×70%= 350(有病的阳性人数)

如 ACPA 阳性,其阳性预测值为:350/(475+350)= 42.42%;即阳性人群里真正有 RA 的率为 42.42%;

4. 如果测 ACPA 阴性,计算可知:

9500×95%= 9025(没有病的阴性人数)

500×30%= 150(有病的阴性人数)

如 ACPA 阴性,其阴性预测值为 9025/(9025+150)= 98.37%;即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 98.37%。

在患病可能性 5% 的情况下,RF 阳性预测值是 14.41%,ACPA 的阳性预测值是 42.42%;RF 的阴性预测值是 98.62%,而 ACPA 的阴性预测值是 98.37%。

也就是说,检验主要帮助我们排除 RA,而不能帮助肯定诊断 RA。

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(当病史、体征不提示 RA,检验也不能帮助我们肯定诊断。)

二、假定 10000 个病程超 6 周的「多关节肿痛」看病(根据 30% 概率计算)

1. 如果测 RF 阳性,计算可知:

7000×25%= 1750(没有病的阳性人数)

3000×80%= 2400(有病的阳性人数)

如类风湿有因子阳性,其阳性预测值为:2400/(2400+1750)= 57.83%,即阳性人群里真正有类风湿关节炎的率为 57.83%

2. 如果测 RF 阴性,计算可知:

7000×75%= 5250(没有病的阴性人数)

3000×20%= 600(有病的阴性人数)

如类风湿因子阴性,其阴性预测值为 5250/(5250+600)= 89.74%;即阴性人群里真正没有类风湿关节炎的比率是 89.74%;

3. 如果测 ACPA 阳性,计算可知:

7000×5%= 350(没有病的阳性人数)

3000×70%= 2100(有病的阳性人数)

如 ACPA 阳性,其阳性预测值为:2100/(2100+350)= 85.71%;即阳性人群里真正有 RA 的率为 85.71%;

4. 如果测 ACPA 阴性,计算可知:

7000×95%= 350(没有病的阴性人数)

3000×30%= 900(有病的阴性人数)

如 ACPA 阴性,其阴性预测值为 350/(350+900)= 28%;即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 28%。

在患病可能性 30% 的情况下,RF 阳性预测值是 57.83%,ACPA 的阳性预测值是 85.71%;RF 的阴性预测值是 89.74%,而 ACPA 的阴性预测值是 28%。

也就是说,检验可以帮助我们明确诊断 RA(看 ACPA 阳性与否),还可以帮助我们排除 RA(看 RF 阴性与否)。

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(检验的可靠性依靠医生的判断力!)

三、总结讨论

总的来说,根据病史、体征等的判断非常重要。这直接决定检验前的可能性大小。当检验前的患病可能性偏低时,检验只能做排除,不能做肯定诊断;当检验前可能性相对增高,那么检验的帮助就变得很大。

当然,现实并非这么简单的单纯看病程。我们清楚:

  • 关节肿痛数量越多则越可能是类风湿关节炎;

  • 病程越长则越可能是类风湿关节炎;

  • 多关节肿痛程度、其他炎症症状越严重则越可能是类风湿关节炎;

  • RF 和 ACPA 定量数值越高则更可能是类风湿关节炎,。

也就是说,单纯用病程来估算检验前的可能性是不够准确的。哪怕是病程只有 1 周,只要是典型的 10 个以上双手小关节肿痛,那就较大可能性为 RA----远不止前述的 5%。只有 CPPD 的假性类风湿关节炎形式、炎症性肠病的多关节炎等会干扰我们的诊断。

说到底,医生应该依靠临床信息做判断,而不是依赖检验、检查。

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编辑: 项飞腾

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