胺碘酮堪称心律失常「万金油」,用错便是「毒药」!

2019-06-17 10:52 来源:微信公众号 - xdtdoctor 作者:医学之声
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众所周知,胺碘酮(又称可达龙)由于其在心律失常的治疗上作用重大,堪称为心律失常的「万金油」,也为急诊科的常用武器!

然而,正因为如此,胺碘酮滥用现象越发增多,或不正确的应用,「万金油」也会变成「毒药」,甚至导致更为严重的心律失常以及死亡。

那么临床上,面对心律失常、房颤、室颤的患者,我们该在怎样的时机拿起胺碘酮这个「武器」,也该如何使用这「武器」,使其变成「万金油」,而并非「毒药」呢?

「万金油」的「英雄用武之地」

胺碘酮的药理特点:属于Ⅲ类抗心律失常药物,是一种多离子通道阻滞剂。胺碘酮通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性,减慢心房、房室结、房室旁路传导及延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期,由此带来广谱抗心律失常作用。

胺碘酮临床上有静脉注射液以及口服片剂两种类型,其「用武之地」不尽相同:

1、胺碘酮的静脉注射液适应适应证:

静脉制剂是心律失常药物治疗的主要用法。

①、对室颤和无脉搏室速患者经过电击除颤失败后,可用于改善电击除颤的效果;
②、不伴有 QT 间期延长的宽 QRS 心动过速 (包括单形性室速和多形性室速);
③、可用于房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常;

④、适用于合并器质性心脏病,尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常;
⑤、对于合并严重器质性心脏病的患者,优先考虑静脉用胺碘酮进行复律;

⑥、反之,对于无器质性心脏病的患者,复律时如其他药物无效,可以选择静脉用胺碘酮。

2、胺碘酮口服片剂的适应证:

①、可用于房颤复律及维持窦性心律;不能作为室率控制的首选;

②、可用于长期维持窦性心律的药物;

③、恶性心律失常的二级预防优选 ICD,无法使用 ICD 的患者,考虑口服胺碘酮;

④、对于植入了 ICD、应用了β受体阻滞剂,但心律失常仍反复发作的患者,由于 ICD 对心律失常没有预防作用,为了减少 ICD 的放电,考虑使用口服胺碘酮。

3、胺碘酮用法:

负荷量:通常 600 mg/d,可以连续应用 8-10 d。

维持量:宜应用最小有效剂量。根椐个体反应,可给予 100-400 mg/d。

由于胺碘酮的延长治疗作用,可给予隔日 200 mg/d 或 100 mg/d。

以下情况使用,「万金油」变「毒药」

临床上,胺碘酮的广泛应用下各种不良反应以及悲剧的出现也告诉我们:胺碘酮并非万能,以下情况使用胺碘酮万万不能!

①、甲状腺功能异常或有既往史者;

②、碘过敏者;

③、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞,双束支传导阻滞 (除非已有起搏器);

④、病态窦房结综合征;

⑤、心动过缓引起晕厥者。

「万金油」下列情况应慎用

临床上面对患者并非千篇一律,「万金油」也稍微不慎用,并会成为放错位置的「垃圾」,危害身体健康,如有以下情况的患者需慎用!

①、窦性心动过缓;

②、Q-T 延长综合征;

③、低血压;

④、肝功能不全;

⑤、肺功能不全;

⑥、严重充血性心力衰竭;

⑦、心脏明显增大,尤以心肌病者;

⑧、白内障、心律失常、心源性晕厥、心动过缓、房室传导阻滞忌用;

⑨、肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用;

⑩、对疑有潜在的窦房结病变出现室上性心动过速者慎用,否则可能会出现较长时间的窦性停搏;

⑪、对心脏显著增大,尤其是心肌病患者静脉注射属相对禁忌,因可导致心源性休克。

以下「万金油」隐患,你是否察觉

①、胺碘酮注射液要求用 5% 葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制,且其易引起严重外周静脉炎,应尽量通过中心静脉途径给药。

②、使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾),因为低钾血症可诱发室颤。

③、使用胺碘酮期间应当对 QT 间期进行监测,如果出现「尖端扭转型室性心动过速」,不得使用抗心律失常药物(应给予除颤,静脉给予镁剂)。

④、胺碘酮有效血药浓度为 1-2.5 μg/mL,中毒血药浓度 1.8-3.7 μg/mL 及以上。

⑤原心电图示预激综合征合并心房颤动者不宜使用胺碘酮,推荐使用普鲁卡因胺。快室率房颤并预激综合征,建议做射频消融手术,而非使用胺碘酮。

⑥、使用胺碘酮后可导致患者心衰加重,因此,静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭(可能导致病情恶化)患者。

⑦、当转氨酶升高超过正常值的 3 倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。

⑧、正在口服地高辛且未减量者,使用胺碘酮易引起地高辛中毒,因此,当开始使用胺碘酮时,洋地黄类药应停药或减少剂量 50%,如合用应仔细监测其血清药浓度。

⑨、正在使用华法林且未减量者,使用胺碘酮易引起脑出血;正在使用辛伐他汀或洛伐他汀且未减量者,易引起肌溶解。

胺碘酮是复律的良药,是一把「双刃剑」,是心律失常的「万金油」,同时也是「万人迷」,但临床上由于对其疏忽大意而酿就大错的却不胜其举,胺碘酮只有在正确的位置上才能发挥良药的作用,用错位置便是「毒药」。

编辑: 黄建琴

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