​抗感染后体温不降反升,原因竟是...

2019-06-20 20:10 来源:丁香园 作者:
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发热是最常见的临床症状之一,但发热的原因却不尽相同,涉及的疾病也极其纷繁复杂。因此,发热待查一直是临床疾病诊疗的重点和难点。

临床实践中,遇到有发热伴呼吸道症状、血象升高、胸片异常的患者,我们一般首先考虑社区获得性肺炎,需要抗感染治疗。一般来说,多数患者在初始治疗 72h 后,体温就会有明显的下降。

但也会有这样的情况,使用抗菌药物后,患者的体温不降反升。比如下面这个病例:

一、病例分享:

患者,男性,46岁。主诉:发热20天。

现病史:

患者20天前着凉后出现发热、体温38.5℃,伴咳嗽、少量白痰、乏力、肌肉酸痛,无胸闷胸痛,就诊于当地卫生所,静脉应用青霉素抗感染治疗,发病第4天体温下降至正常,但咳嗽未完全缓解,改为头孢类抗生素抗感染治疗,5天后咳嗽略见好转,但体温再次升高,波动于38~39℃,午后发热为主,无寒战,应用退热药后体温可下降至37℃左右。

遂于当地县医院就诊,予阿奇霉素、头孢孟多抗感染治疗11天,咳嗽明显减轻,偶有干咳,但体温无明显变化,为进一步诊治来我院。

入院后检查:

(1)一般情况:体温38.5℃,脉搏77次/分,呼吸18次/分,血压123/74mmHg。自诉不发热时一般情况尚可。

(2)影像学检查:胸部CT示左下肺索条影,考虑为陈旧病变。腹部、心脏超声未见异常。

(3)临床检验:白细胞计数12.5×109/L,中性粒细胞百分比78%,嗜酸性粒细胞百分比3.5%。血沉51mm/h,C-反应蛋白34mg/L。血清支原体、病毒、军团菌、布氏杆菌抗体均为阴性。PCT、CEA、NSE均在正常范围。

(4)血培养:用药前采单侧血培养,3天后结果回报耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)阳性,药敏显示万古霉素敏感。

治疗方案:

入院时经验性应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g,每8小时1次,静脉滴注。3天后血培养结果回报,此时患者仍发热,考虑存在菌血症,加用万古霉素1.0g,每12小时1次,静脉滴注抗感染治疗,同时给予保肝治疗。住院期间间断应用非甾体抗炎药退热,嘱患者多饮水。

治疗效果:

患者体温非但无下降趋势,反较前升高,最高达40℃。发热时状态较差,恶心、乏力,应用退热药后体温降至正常时患者一般状态良好。复查血常规:白细胞计数11.8×109/L,中性粒细胞百分比72%,嗜酸性粒细胞百分比8.4%。应用万古霉素前第二次双侧血培养结果均阴性。

二、真正元凶是?

患者持续发热 20 余天,白细胞升高、血沉增快,且血培养结果为耐甲氧西林表皮葡萄球菌阳性。考虑MRSE菌血症,予万古霉素静滴抗感染,符合正常的诊治流程。但为何体温不降反升呢?

回顾整个病例始末,有这样几个疑点:

(1)第一次单侧血培养回报MRSE阳性,但第二次双侧血培养结果均阴性,这里面有什么玄机呢?

(2)患者体温38.5℃,脉搏77次/分,呈相对缓脉。引起缓脉较常见的疾病是伤寒、军团菌感染等,但患者无伤寒的临床表现及体征,军团菌抗体也是阴性。

(3)回顾现病史,患者在药物治疗过程中发热和咳嗽这两个症状的变化是不一致的,体温下降后咳嗽仍存在,咳嗽好转后体温反而再次升高。难道咳嗽和发热不是同一原因?

经过上述分析,结合患者对药物治疗的反应,有必要重新评估患者的诊断是否正确。

表皮葡萄球菌是凝固酶阴性葡萄球菌(CNS),是皮肤的正常定植菌群,污染几率较高。患者入院第一次血培养只采了一侧肘静脉血,用万古霉素前第二次双侧血培养结果均阴性。应用敏感药物万古霉素体温未下降反而升高,考虑表皮葡萄球菌为污染菌,不是致病菌。

用万古霉素后体温上升的现象提示我们可能为药物热。结合患者的病史,既往身体健康,病程初期为急性支气管炎表现,应用抗生素后体温曾一度下降,随后咳嗽症状也明显好转了,但体温再次上升,因此患者入院前及入院后一直未停止应用抗生素治疗(青霉素、头孢类)。患者的整体状态良好,比较“逍遥”。血常规显示中性粒细胞分类杆状核及分叶核数目大致正常,无明确感染性血象。发热对抗生素治疗无临床应答且体温呈进行性上升趋势,且再次复查血常规嗜酸性粒细胞明显升高,以上均提示药物热可能性大。

因此,我们停用了所有的抗生素,动态观察体温变化。果然,停用抗生素后,患者体温逐渐下降,第5天降至37℃以下,此后2周体温未再升高。

【最终诊断】药物热

三、药物热是何方神圣?

药物热是因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热,是临床常见的药物不良反应之一。

狭义上的药物热是指药物引起的免疫反应,其特征是在药物治疗过程中出现,当停止用药后发热消失,同时经过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因。 

而广义的药物热也可以通过其他机制所引起,某些药物作用于热调节并通过不同机制引起体温升高,如左甲状腺素通过代谢增加而使产热增加,还见于药物被致热源污染、药物使用后的副作用(如静脉炎)等引起的发热,相对少见。

由于引起药物热的药品种类和药物半衰期不同以及个体体质差异,用药后多长时间引起发热、停药后多长时间体温下降至正常表现也不一。一般认为在首次用药1~2周后出现,但也有在用药后很短时间内即发热者;停药1~3天体温正常,但也有持续1~2周者,甚至体温正常后再次出现一过性发热。药物热临床表现无特异性,容易误诊为感染性疾病,并可能增加抗生素应用或更改治疗药物,导致病情进一步加重。

临床医生一定要仔细观察病情、严密观察出现发热的时间、热型及热度,分析药物应用与发热是否有关系,在感染证据不明显的情况下,先停药观察,患者一出现发热不可立即用抗生素。药物热临床表现呈多样性,病情轻重不一,单纯型发热患者往往一般状况良好,混合型患者除发热外常伴有皮疹、相对脉缓、肌肉关节疼痛、肝、肾及心肌损害等,药物热患者如果发热时间长伴多器官损害,则一般情况差。

综上所述,出现下列情况要考虑药物热的可能:

(1)应用抗菌药物后,体温一度下降,继续用药,体温再次上升,找不到其他病因;

(2)原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温反较用药前更高,有的可追溯到有同样用药发热史;

(3)发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染的证据,患者虽有高热,但一般状况良好;

(4)对非感染性疾病患者,原有疾病症状正在改善或原无发热而用药后出现发热。有上述任一项者伴有或不伴皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增高等其他过敏反应症状,但停用可疑药物后体温迅速下降或消退。

四、对本次误诊的反思

本病例中主要失误是没有结合临床分析血培养结果而盲目应用万古霉素。另外,我们对药物热没有引起足够的重视。

表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS),由于该菌为人体皮肤的正常菌群,污染率较高。虽为正常菌群,但因广谱抗生素特别是β-内酰胺类药物在医院内的广泛使用,可使住院患者的皮肤表面寄居多重耐药的CNS,因此,污染菌也可以为耐甲氧西林菌株。

那么,如何区分其为致病菌还是污染菌呢?

菌血症致病菌的实验室标准包括血培养在入院后48小时内阳性和多次血培养为同一细菌;如果入院后3天以上血培养阳性,或培养出多种皮肤寄居菌,或血培养虽多次呈阳性,但属不同种的CNS或其他细菌等均提示可能为污染菌。同时,还应密切结合患者的临床资料。

菌血症临床诊断标准应当符合以下至少一项条件:

(1)初次血培养阳性标本采集的当日体温≥38℃,脓毒性休克,白细胞升高或核左移,具有弥散性血管内凝血病变;

(2)具有由皮肤菌群引起感染的危险因素如长期静脉插管或异体移植物;

(3)抗生素(包括万古霉素或菌株敏感的抗生素)治疗有效,或拔除导管或异物,感染得到控制。

实验室标准也应符合以下至少一项条件:从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病原菌,且耐药谱也相同;多次血培养为同一种细菌。否则,应考虑为污染菌。

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编辑: 项飞腾

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