血气分析怎么看,由大咖亲自来教你 | CACP 2019

2019-07-11 16:49 来源:丁香园 作者:
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血气分析是呼吸与危重症医学科的常见检验手段,也是很多年轻医师的「噩梦」。快速、准确地解读血气分析结果并将它高效地运用到临床实际中,是呼吸科医师的必备技能。

6 月 27 日,在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上,武汉大学中南医院呼吸内科的程真顺教授就血气分析流程进行了介绍。

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(图为程真顺教授正在授课)

血气分析的临床意义主要体现在两方面,一是帮助判断缺氧、呼吸衰竭;二是帮助判断酸碱平衡失调。因此作为呼吸科医生,必须要会看血气。而首先,我们要弄明白报告单上的各种指标指的是什么。


一、血气各指标都有何意义?

我们能从血气的报告单上看到很多的指标:

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(表 1 血气的各项指标)

其中有几个特别重要的,需要我们额外关注。

1.  动脉血氧分压 PaO2

指物理溶解在血液中的氧分子所产生的压力,正常值为 95-100  mmHg。  PaO2  正常值随着年龄增加而下降,预计  PaO 值(mmHg)=100-0.33×年龄(岁)±5,也就是说,对于 80 岁的老年人来说,氧分压 68  mmHg 也可能是正常的。

PaO2 能帮助我们判断患者有无呼吸衰竭以及呼衰的类型:

Ⅰ型呼吸衰竭: PaO2 <60 mmHg

Ⅱ型呼吸衰竭: PaO2 <60 mmHg,和 PaCO2>50 mmHg

还能用来判断有无缺氧及缺氧程度:

轻度  PaO2  60-80 mmHg

中度  PaO2  40-60 mmHg

重度  PaO2  <40 mmHg

2. 血液中二氧化碳相关的各项指标

(1)动脉血二氧化碳分压  PaCO2

指物理溶解在血中的 CO2 分子所产生的压力,正常值为 35~45 mmHg,是判断人体通气状态的唯一指标,能帮助判断呼吸衰竭的类型、呼吸性酸碱失衡和代谢性酸碱失调的代偿反应。

(2)实际碳酸氢盐  (actual bicarbonate HCO3-)      

指在实际 PaO2 和动脉血氧饱和度(SaO2)条件下所测得的血浆 HCO3-含量,正常值为 22~27 mmol/L , 平均值 24 mmol/L。

HCO3-受呼吸及代谢因素的影响,当出现呼吸性及代谢性酸碱平衡失调时均可出现升高或降低 。

(3)血浆 CO2 含量  (T-CO2

指血浆中结合的和物理溶解的 CO2 的总含量,经计算其平均值为

TCO2 = HCO3-+PaCO2×a = 24+40x0.03 = 25.2 mmol/L。        

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(图 1 血浆中的 CO2)

3.pH 值

是体液酸碱度的指标。血液中 PH 实际上是未分离红细胞的动脉血浆中氢离子浓度的负对数,正常值为 7.35~7.45, 平均 7.40。

当 PH 正常时,可能无酸碱失衡,也有可能是混合性酸碱失衡或代偿性酸碱失衡。

4. 阴离子间隙 (anion gap AG)

指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值, AG = UA-UC。

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(图 2 )

如图 2 所示,因为细胞外液中阴阳离子的总当量数是相等的,可以通过可测定的离子数算出 AG = Na+-(HCO3-+Cl-)。

较高的 AG 一般是产酸过多所致;下文还会提到,AG 可用于三重酸碱失衡的判断。


二、酸碱平衡失调是怎么一回事

1. 人体内的酸碱平衡

我们都知道血液 pH 的正常范围是 7.35 - 7.45,这离不开人体自身对酸碱度的调节:

(1)缓冲体系:HCO3-/H2CO3 最重要、其次红细胞内的 Hb-/HHb,还有 HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr

(2)肺: 呼出 CO2 :数分钟至数小时开始,2-3 天达最大代偿

(3)肾脏:排出 H+,重吸收 HCO3-,6-18 h 开始,1 周达最大代偿

2. 酸碱失衡的类型

当人体出现异常且自身无法完成调节时,就会出现酸碱失衡。酸碱失衡有很多的类型:

(1)单纯性酸碱失调

代谢性酸中毒(代酸):HCO3-降低、 pH 下降

代谢性碱中毒(代碱):HCO3-升高、 pH 升高

急或慢性呼吸性酸中毒(呼酸):PaCO2 升高、HCO3-升高、 pH 下降

急或慢性呼吸性碱中毒(呼碱):PaCO2 降低、HCO3-降低、 pH 升高

(2)混合性酸碱失调:呼酸+代酸、呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸、代酸+代碱、高 AG 代酸+高 Cl-性代酸

(3)三重性酸碱紊乱:代酸+代碱+呼酸  或 代酸+代碱+呼碱

需牢记,原发失衡决定了 pH 值是偏酸抑或偏碱:

HCO3-和 PaCO2 呈相反变化,必有混合型酸碱失衡存在

PaCO2 和 HCO3 明显异常同时伴有 pH 正常,应考虑混合型酸碱失衡存在

3. 酸碱失衡的代偿

一般酸中毒或碱中毒代偿的规律为:HCO3-、PaCO2 任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。比如一名患者是单纯性的呼吸性酸中毒,PaCO2,那么因为代偿的作用,他的 HCO3-也很升高。当然原发失衡变化必大于代偿变化,否则也就谈不上酸中毒或碱中毒了。


三、血气分析流程

判断酸碱平衡的类型,应注意以下要点:

有无酸碱失衡

分清原发性、代偿变化

分清单纯性、混合性、三重

然后让我们复习一下传统的六步法:

Step 1:判定是否存在检查误差

根据 Henderseon-Hasselbach 公式([ H+ ] = 24 × PaCO2 / HCO3-)评估血气数值的内在一致性。如果对比下表发现 pH 和 [H+] 数值不一致,该血气结果可能是错误的,必须重新测定。

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(表 2  )

Step2: pH 定酸碱

pH > 7.45      碱中毒

pH < 7.35      酸中毒

pH 正常,须考虑混合性酸碱失衡或代偿性酸碱失衡的可能,看 PaCO2 、HCO3- 、AG

Step3:分清原发、代偿

原发变化必然大于代偿变化,决定了 pH 的变化方向。

pH 值改变的方向与 PaCO2 改变方向的关系如下表所示:

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(表 3 )

Step 4:算代偿定单、混

酸碱失调的预计代偿极限是:

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(表 4 )

通常情况下,代偿反应不能使 pH 恢复正常(7.35 - 7.45),如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常。

Step5:计算 AG 和△AG

AG 的正常范围是 8-16 mmol/l 。如果 AG 升高,首先判断一下是否存在高 AG 代谢性酸中毒,然后评价 AG 升高与 [HCO3-] 的关系。

∆AG = AG-12,潜在 [ HCO3- ]= ∆AG +实测 HCO3-= NA+-Cl--12

如果为非高 AG 代谢性酸中毒, 潜在 [ HCO3- ] 的值应当介于 22 和 26 之间。

如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱:

[HCO3-] < 22,则并存阴离子间隙正常的 (高氯)代谢性酸中毒。

[HCO3-] > 26,则并存代谢性碱中毒。

(注意:低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 10 g/L,阴离子间隙「正常值」下降约 2.5 mmol/L 。)

Step6:判断血气分析结果是否与临床相符


四、实战演练

这里分享一个病例,

男性 32 岁,长期酗酒,腹痛、恶心、呕吐、3 天入院。神清,查体无特殊异常,入院前因腹痛禁食。

血气电解质:

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(表 5 )

Bun 14 mmol/l 血酒精浓度 106,尿常规:蛋白(-),酮体(-),有尿结晶

可以试着用六步法去解读:

Step 1:是否存在检查误差

pH 值为 7.25,对应表 2 ,H+应为 56

[ H+ ] = 24 × PaCO2 / HCO3-= 24 ×10 / 4 = 60,酸碱数据基本符合。

Step2:PH 定酸碱

pH = 7.25 < 7.35,酸中毒

Step3:分清原发、代偿

对照表 3得到:

pH   = 7.25         酸中毒

PaCO2 = 10 mmHg     pH 偏碱

HCO3- = 4 mmol/l      pH 偏酸

故原发变化是代谢性酸中毒

Step 4:算代偿定单、混

通过表 4 算出:PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2

患者 PaCO2 为 10 mmHg ,超出预计代偿范围,故患者还存在呼吸性碱中毒。

Step 5:计算 AG 和△AG

AG = 132 – 88 – 4 = 40

该患者为高 AG 性代谢性酸中毒

△AG = 40 – 12 = 28

△ HCO3- = 24- 4 = 20

△AG ≠ △ HCO3-

潜在 [ HCO3- ]= ∆AG +实测 HCO3-= 28+4 = 32

所以该患者还有代谢性碱中毒

Step 6:是否与临床相符

得出结论:代酸+呼碱+代碱

五、练习题

男性、59 岁、慢性咳嗽 18 年,加重一周伴头痛。

PH7.347、PaO255 mmHg、PaCO266 mmHg、HCO3- 36 mmol/l、血钾 4.0mmol/l、血氯 75mmol/l,血钠 140mmol/l

问:该患者是否酸碱失调?如果是,又属于哪种类型?

欢迎大家在评论区里作答。

本文由呼呼根据程真顺教授会上发言整理。

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编辑: 项飞腾

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