2 天前在家洗了个澡,怎么就休克了?

2019-08-20 16:45 来源:丁香园 作者:叨科D
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病例介绍

患者男性,45 岁,因「发热 2 天」于 2019-06-14 入院。

患者 2 天前洗冷水澡后出现发热,伴畏寒寒战,体温最高 40℃,伴乏力、头晕,有腹泻,无头痛,无腹痛腹胀,无尿频尿急尿痛,当地医院予输液治疗(具体不详),患者仍有发热伴头晕乏力,至我院急诊。

测血压 87/50 mmHg,查血常规+超敏 CRP:白细胞计数 28.62x10^9/L↑、中性粒细胞分类 90.4%↑、血小板计数 79x10^9/L↓、超敏 C 反应蛋白 217.2 mg/L↑;

急诊生化:肌酸激酶 280U/L↑、谷丙转氨酶 239U/L↑、总胆红素 100.1μmol/L↑、尿素 13.50 mmol/L↑、肌酐 212.4μmol/L↑;

胸部+腹部 CT:两肺炎性病灶,脂肪肝,胰腺尾部稍增粗,双肾周筋膜增厚,少量渗出。双肾低密度灶,左肾结石。阑尾根部稍增粗,升结肠近回盲部肿胀。

患者为进一步诊治,拟「感染性休克」收住入院。


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患者胸部 CT 可见两肺炎性病灶,左肺为主

查体:体温:38.7℃  脉搏:113 次/分  呼吸:16 次/分  血压:93/56 mmHg。

神志清,精神软,皮肤巩膜无明显黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹平软,腹部正中长约 10 cm 手术疤痕,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛 (-),胆囊未触及,莫菲氏征阴性;移动性浊音 (-)。

双下肢无水肿,可见暗红色瘀斑瘀点,神经系统查体无殊。

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患者双下肢瘀斑瘀点

追问病史,患者从事猪肉销售,双上肢皮肤可见多处划伤痕迹,患者自诉为批发猪肉时被猪骨头划伤。

入院诊断:1、感染性休克;2、急性肾损伤;3、肺部感染;4、肝功能异常;5、脂肪肝;6、脾切除术后

入院后完善血培养,考虑患者重症感染,予以泰能针 1 g q8 h 联合利奈唑胺 0.6 g 静脉滴注 q12 h 抗感染治疗,辅以护肝护胃、补液等对症支持治疗。

其他辅助检查回报:

(2019-06-14) 血气检测:酸碱度 7.401、血氧分压 68 mmHg↓、二氧化碳分压 28.2 mmHg↓、碳酸氢根 17.2mmol/L↓、实际碱剩余 -5.700 mmol/L↓、乳酸 2.50 mmol/L↑

(2019-06-15) 血常规+超敏 CRP:白细胞计数 24.88x10^9/L↑、中性粒细胞分类 91.1%↑、超敏 C 反应蛋白 120.2 mg/L↑

(2019-06-15 ) 生化:谷丙转氨酶 90U/L↑、谷草转氨酶 67U/L↑、谷氨酰转肽酶 230U/L↑、碱性磷酸酶 153U/L↑、总胆红素 78.3μmol/L↑、肌酐 83.1μmol/L↑

(2019-06-15) 降钙素原:降钙素原 9.22ng/ml↑;

入院后第二天血培养报阳,提示猪链球菌。

考虑猪链球菌易累及脑膜,予行腰椎穿刺术,测脑脊液压力 210 mmH2O,脑脊液常规:有核细胞计数 230.0 个/μl、中性细胞分类 80.0%;脑脊液生化:蛋白定量 137.8 mg/dl↑、乳酸脱氢酶 105U/L↑,糖 4.21 mmol/L,乳酸 4.0mmoL/L↑。

完善心超、头颅 MR 未见异常。双下肢瘀斑分泌物涂片阴性,脑脊液涂片、培养阴性。

修正诊断:1、感染性休克;2、猪链球菌败血症;3、细菌性脑膜炎;4、肺部感染;5、急性肾损伤;5、肝功能异常;6、脂肪肝;7、脾切除术后

根据血培养药敏结果,停用泰能及利奈唑胺,抗生素降阶梯为头孢曲松 2.0 g q12 h。

患者症状体征好转,抗感染治疗持续近三周。

2019-07-02 血常规+超敏 CRP:白细胞计数 7.21x10^9/L、中性粒细胞分类 55.5%,CRP 3.5 mg/L;降钙素原:0.05ng/ml;肝肾功能基本正常;

复查胸部 CT 示双肺炎症明显吸收;复查脑脊液有核细胞计数 10 个/μl,蛋白定量 62.2 mg/dl↑。

予以出院。

讨论

猪链球菌病是一种人畜共患病,主要表现为发热和严重的毒血症状,可引起败血症、脑膜炎、心内膜炎、关节炎和肺炎。

猪链球菌在猪中有较高的流行性,在人类不常见,但一旦感染病情往往很严重。其可经开放性伤口、经消化道和经呼吸道传播。人群普遍易感,尤其是屠夫、屠场工人、饲养员及从事猪肉销售加工的人员发病率高。

脾切除、糖尿病、酒精中毒和肿瘤患者均是易感者。本例中患者曾因外伤行脾脏切除术,发病前有受凉的诱因,结合病人的职业,以上因素均与此例严重感染相吻合。

猪链球菌对大多数抗菌药物敏感,目前抗菌效果较好的抗菌药物主要有青霉素 G、第三、第四代头孢菌素、氨苄西林、氯霉素和新一代氟喹诺酮类药物等。当感染累及脑膜,抗生素的选择需注意其在脑脊液中的浓度。

参考文献:

1. Streptococcus suis infection: an emerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases? Virulence. 2014 May 15;5(4):477-97.

2. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):617-25.

3. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct 27;9(10): e0004191.

编辑: 周密

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