当肺栓塞遇到大咯血,抗凝、止血如何两全?

2019-08-27 10:56 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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大咯血与肺血栓栓塞症(PTE)都是非常严重、有潜在致死性的呼吸科急症。大咯血需要止血治疗,而肺栓塞需要抗凝甚至溶栓治疗。

当肺栓塞合并大咯血时,抗凝治疗特别是溶栓治疗可加重咯血,而止血治疗也可能加重肺栓塞,这就使临床治疗处于两难境地。


肺栓塞如何引发大咯血?

传统观点将肺栓塞的常见症状归纳为胸痛、咯血与呼吸困难的「三联症」,但临床实际中出现典型三联症的却不多,所谓「常见疾病不典型,典型疾病不常见」。肺栓塞的主要临床表现有:  

肺有双重血液供应,即受支气管动脉与肺动脉双重供血(图 2),支气管动脉是高压系统,90% 以上的大咯血来源是支气管动脉。而肺动脉是低压低阻系统,距离支气管相对较远,不是常见的大咯血来源。

肺栓塞引起咯血的原因有学者认为是肺动脉栓塞阻碍局部肺组织的营养与供氧继发肺梗死后肺组织破裂出血。肺栓塞大咯血也可见于支气管 Dieulafoy 病 (bronchial Dieulafoy disease ,BDD):肺血栓栓塞继发肺动脉高压致支气管动脉代偿性扩张及血管增生,支气管粘膜下支气管动脉增粗迂曲畸形,极易破裂大出血,这可能是肺栓塞时大咯血的主要原因之一。


一般来说肺栓塞引发的多为少量咯血,通常对症治疗即可,但如遇大咯血,就会比较棘手。

大咯血的定义与危害

大咯血 (massive hemoptysis) 通常是指大量和/或快速的咯血,大咯血的确切定义尚有争议,UpToDate 上的定义为咯血量 ≥ 500 ml/24 h 或 ≥ 100 ml/h,不论是否存在气体交换异常或血流动力学不稳。

大咯血的主要危害是低氧血症、呼吸衰竭,以窒息最为危急,但是引起失血性休克的却不多见。

当肺栓塞遇到大咯血怎么办?

如肺栓塞合并小量咯血可不用止血药物,以消除紧张情绪、卧床休息为主。但是抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗,抗凝存在出血风险,可能加重咯血,溶栓治疗时出血风险则更大,所以如何找到临床治疗的平衡点非常重要。

1. 伴咯血时的抗凝治疗

抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗手段,可有效地防止血栓再形成与复发,同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦确诊急性肺栓塞,宜早启动抗凝治疗。

抗凝药物分为胃肠外抗凝药物与口服抗凝药物,此类药物均有一定的出血风险,小量咯血时抗凝治疗应非常谨慎。

大咯血时抗凝有禁忌,为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可考虑临时放置下腔静脉滤器。

2. 伴咯血时的溶栓治疗

溶栓治疗可迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,减少病死率与复发率。溶栓治疗的适应症:高危 PTE 与经抗凝治疗后临床仍有恶化的中高危 PTE。溶栓治疗的主要并发症是出血。

溶栓治疗的禁忌证分为绝对禁忌证与相对禁忌症(表 2)。溶栓治疗的主要绝对禁忌证是活动性内出血与近期自发性颅内出血。对于致命性高危肺栓塞,绝对禁忌证应视作相对禁忌证。


查阅相关药品说明书如下:

尿激酶【禁忌】下列情况的病人禁用本品:急性内脏出血、急性颅内出血。

链激酶【禁忌】两周内有出血、手术、外伤史、心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺等患者禁用。

阿替普酶 (rt-PA) 本品不可用于有高危出血倾向者,如显著的或是近期有严重的或危险的出血

目前有学者认为少量咯血不是溶栓的绝对禁忌证,应权衡利弊,在充分评估并做好大咯血抢救预案后谨慎溶栓,溶栓期间应严密观察及时处置。但大咯血时溶栓则为禁忌,应在积极治疗大咯血的同时寻求替代治疗方案。

3. 必要时采取介入或手术

急性高危肺栓塞或伴临床恶化的中危肺栓塞,若存在高出血风险或溶栓禁忌,可在具备介入专业技术和条件的情况经皮导管介入治疗。急性肺栓塞的介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子,以利于右心功能恢复并改善症状与生存率。介入治疗包括:经导管碎解和抽吸血栓,可同时进行局部小剂量溶栓。

高危肺栓塞经内科保守及介入治疗失败,可考虑行肺动脉血栓切除术。

肺栓塞患者的止血治疗

大咯血的治疗原则是:
(1)保持呼吸道通畅(2)保持血流动力学稳定(3)目标治疗:

  1. 支气管镜介入治疗

  2. 支气管动脉栓塞

  3. 外科管理

  4. 药物管理


这里先分析一下止血药物,目前一些止血药物临床应用疗效评价缺乏足够的证据,且有潜在增加血栓风险的可能,受到越来越多的质疑。我们逐一分析常见止血药物在肺栓塞时的安全性:

(1)作用于血管及血管壁类药物,如垂体后叶素、卡络磺钠等;

  • 垂体后叶素「收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果」,号称「内科止血钳」,是大咯血时最强最确切的止血药物,但是肺栓塞溶栓治疗的目的是减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,垂体后叶素的作用机制是收缩小动脉,可增加肺动脉阻力,增加肺动脉压,加重右心负荷,由此理解垂体后叶素与溶栓治疗是抵触的。

  • 卡络磺钠「本品能够降低毛细血管通透性,增进毛细血管断裂端的回缩作用,增加毛细血管对损伤的抵抗力,常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。」所以此药对于大咯血来说效果比较弱,可能属于杯水车薪。说明书并没有提供更多的资料,似乎与肺栓塞治疗不抵触。

(2)作用于血小板类药物,如酚磺乙胺;

  • 酚磺乙胺(止血敏)【禁忌】尚不明确。【药理作用】能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,达到止血效果。本品有促凝作用,显然肺栓塞时应慎用。

(3)促进凝血系统功能类药物,如新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血凝酶等;

  • 白眉蛇毒血凝酶「有血栓病史者禁用」

(4)抗纤维蛋白溶解类药物,如氨甲环酸。

  • 氨甲环酸【适应症】用作组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、链激酶及尿激酶的拮抗物。【注意事项】「应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能,对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。」按照说明书肺栓塞时氨甲环酸显然不适用。

  • 氨基已酸 有黑框警告:有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者忌用

  • 安络血(卡巴克络) 适用于因毛细血管损伤及通透性增加所致的出血。如鼻衄、视网膜出血、咯血、胃肠出血等。理论上对肺栓塞无不利影响,但临床使用经验感觉其止血效果较弱。

以上止血药物或慎用或禁用,而且大咯血急救时作用较弱。那么到底该如何止血呢?
大咯血止血可选择支气管镜介入治疗,包括局部药物止血、冷冻、电凝、明胶海绵及球囊填塞止血等。选择性支气管动脉造影栓塞术治疗大咯血效果比较确切。若以上介入治疗无效,可考虑外科切除出血肺叶。

小结

(1)肺栓塞与大咯血都是呼吸科急症,是潜在危及生命的危重病,需要及时合理的治疗。

(2)大咯血的治疗原则保持呼吸道通畅,维持呼吸与血流动力学稳定,药物止血与抗凝溶栓治疗抵触或治疗效果不明确,应考虑支气管镜介入、支气管动脉栓塞及外科管理。

(3)大咯血时抗凝禁忌,可考虑临时放置下腔静脉滤器。

(4)如遇高危肺栓塞或临床恶化的中高危肺栓塞,合并大咯血时全身性溶栓风险极大,可经皮导管介入治疗,包括经导管碎解和抽吸血栓,可同时进行局部小剂量溶栓。

(5)高危肺栓塞经内科保守及介入治疗失败,可考虑行肺动脉血栓切除术。

作者:李勇

编辑:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:

1. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志 2018 年 4 月 10 日第 98 卷第 14 期.

2.Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.

3. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志(电子版).2019.12(1):1-8.

4. 血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识. 中华急诊医学杂志 2018 年 2 月第 27 卷第 2 期.

5.Prutsky G, et al. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 2;11.

6.Cooper R, et al. Massive hemoptysis from a bronchial Dieulafoy lesion: A Case Report. PulmCCM Journal. 2015 Jun 24.

7.Herodotou Y, et al. Massive hemoptysis in a patient with pulmonary embolism, a real therapeutic conundrum. Respir Med Case Rep. 2017 Feb 28;20:179-183.

编辑: 黄建琴

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