慢阻肺治疗总不见效?可能是没做好这一点 | CTS 2019

2019-09-17 10:40 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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慢性阻塞性肺病(COPD)是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。造成这个结果的原因有很多,其中一点就是慢阻肺异质性强,而很多呼吸科医师没能根据慢阻肺患者各自的临床特点给予相应的治疗方案。

在 2019 年 9 月 7 日的中华医学会呼吸病学年会上,中南大学湘雅二医院的陈平教授「基于临床特点的慢阻肺治疗循证学证据」这一话题做了精彩解读。

陈平教授从慢阻肺的临床特点出发,针对 GOLD 面向不同人群推荐的治疗方案,讲述背后的循证医学证据。

A-B 组患者

推荐给予长效 β2 受体激动剂(LABA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)早期干预。

钟南山院士领导的慢阻肺研究团队在《新英格兰医学杂志》上发表的 Tie-COPD 结果显示:GOLD1-2 级患者治疗两年后,与安慰剂组相比,噻托溴铵显著改善支气管舒张剂前 FEV1 157 ml;噻托溴铵组支气管舒张剂前 FEV1 与支气管舒张剂后 FEV1 ,年下降速率均低于安慰剂组。

在预防急性加重方面,噻托溴铵组第一次出现急性加重的时间长于安慰剂组;同时与安慰剂组相比,噻托溴铵组降低了急性加重的发作频率以及患者的住院风险。

C 组患者

C 组的患者特征为少症状高急性加重风险,在慢阻肺患者人群中占比减少,且容易转化为 B 组或 D 组,GOLD 推荐该组患者可使用 LAMA 为初始治疗。

D 组患者

GOLD 2018 针对 D 组患者推荐 LAMA/LABA 或 ICS/LAMA/LABA 为初始治疗药物。GOLD 2019 重新推荐 LAMA 作为初始治疗的选择之一,维持了 GOLD 2013 以来的推荐治疗方式。

这一更新回应了 UPLIFT 这一经典的慢阻肺临床研究。UPLIFT 研究是迄今为止最大规模的 COPD 研究之一,总共纳入来自全球 37 个国家的 5,993 名 COPD 患者,其中 54% 患者为 III-IV 级。

UPLIFT 研究结果显示,噻托溴铵能够持续 4 年有效改善慢阻肺患者肺功能,尽管肺功能下降率未有改变。噻托溴铵能够显著延缓首次急性加重的发生时间,平均可延缓 4.1 个月,并显著减少每年急性加重次数。

血 EOS 水平高的患者

GOLD 2019 在描述慢阻肺的治疗药物 ICS 时,新增加了有关嗜酸性粒细胞(EOS)的内容。

EOS 作为生物标志物,用来预测在支气管舒张剂基础上增加 ICS 对慢阻肺急性加重改善的疗效。当 EOS>300 个/μl 时,提示含 ICS 的治疗方案疗效较好。

GOLD 2019 在确定 EOS 阈值时,参考了众多大型研究的循证医学证据。其中 IMPACT 研究比较了三联复合制剂(ICS/LABA/LAMA)与两联复方制剂(ICS/LABA 或 LABA/LAMA)的疗效及安全性,观察到 ICS/LABA 预防急性加重优于 LAMA/LABA。
而亚组分析中发现:在血 eos<150/ul 的患者群中,ICS/LABA 与 LAMA/LABA 预防急性加重的疗效类似;在血 eos>150/ul 的患者群中,ICS/LABA 预防急性加重优于 LAMA/LABA。

多症状的患者

GOLD 2019 中强调 LAMA/LABA 在慢阻肺随访治疗中的重要地位。在以改善呼吸困难为目的的随访路径中,对于症状改善不理想的患者,LAMA/LABA 是改善症状的核心。单药治疗效果不佳、ICS/LABA 或 ICS/LABA/LAMA 疗法治疗时出现 ICS 不良反应或疗效不佳时,均可考虑转为 LABA/LAMA。

Tonado 研究评估吸入噻托溴铵+奥达特罗 FDC(5/5 μg 或者 2.5/5 μg)相比于单药的疗效和安全性,研究对象为 5162 名中到极重度 COPD 患者(GOLD 2-4 期),研究时长超过 52 周。相比于单药治疗组,两种剂量的 FDC 都显著改善 FEV1。对于 SGRQ 评分,较高剂量的 FDC(5/5 μg)相比单药组有统计学意义的改善。FDC 组和单药组的不良事件发生率相似。

具有慢支炎特征的患者

REACT 研究发现罗氟司特联合长效支气管扩张剂可改善中重度以上慢阻肺患者的 FEV1,但急性加重无改善。对 REACT 研究的再分析发现,研究人群中具有慢性支气管炎且既往一次以上急性加重特征的患者,经罗氟司特治疗后可减少急性加重风险。

因此,GOLD 推荐具有慢支炎特征的急性加重高风险患者,如经 ICS/LABA/LAMA 治疗仍有急性加重,可考虑加用罗氟司特。

总结

由于慢阻肺异质性强,根据不同临床特点给予相应的治疗方案才是精准医疗在慢阻肺的实践方式。

上述循证医学证据构成了慢阻肺精准治疗的基石,如何在临床中识别患者的临床特点,选择合适的药物并评估随访,需要不断的学习实践。

本文由潇湘夜语根据陈平教授会上发言整理。

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编辑:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn
题图:丁香园

编辑: 黄建琴

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