莫西沙星单药治疗肺炎,是否合理?

2019-09-25 10:23 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间
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最近有同行提问:「莫西沙星单药治疗社区获得性肺炎(CAP)是否合理?」

先简单介绍一下莫西沙星(moxifloxacin)。莫西沙星属于第四代喹诺酮类,对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌有很好的活性,兼有抗厌氧菌活性,因抗菌谱广、口服吸收佳、总体耐受较好,临床上广受欢迎。

2017 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求使用莫西沙星仅限于其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、CAP及复杂性腹腔感染。

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备受业界关注的 2019 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于今年 8 月发布,要求使用莫西沙星注射剂需有明确药敏试验证据,使用限制更加严格
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本文拟结合文献,分别谈一谈在治疗 CAP 时莫西沙星好(Good)、不好(Bad)和丑陋(Ugly)的一面,使大家对这种临床常用药能够有更全面的认识。

THE GOOD

部分喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)因对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性,能够较好满足 CAP 抗感染治疗的需要,统称为呼吸喹诺酮类。

CAP 初始治疗通常为经验性,应覆盖最常见的病原体,而 CAP 最常见的病原菌是肺炎链球菌与肺炎支原体 (图 1)。

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国内外很多指南推荐β-内酰胺联合大环内酯类(主要是阿奇霉素)覆盖肺链与肺炎支原体。

美国霍普金斯院内抗生素指南 2015-2016:

● 住院非 ICU 患者:

(a)氨芐西林/舒巴坦 1.5 g IV Q6 H + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;

(b)头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;

(c)莫西沙星 400 mg IV/PO QD。
● ICU 患者:

(a)头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;

(b)哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV Q6 H +阿奇霉素 500 mg IV QD;

(c)青霉素严重过敏:莫西沙星 400 mg IV/ QD + 氨曲南 2 g IV Q8 H。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 版):

门诊轻症 CAP 患者尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,呼吸喹诺酮类可用于药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受的替代治疗(II B)。

对于需要住院住院的 CAP 患者,推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(II B)。但与联合用药相比,呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少,且不要皮试。

但目前国内阿奇霉素对肺炎支原体的耐药率非常高(图 2),肺炎支原体肺炎 2016 年中国指南已经首选四环素类与氟喹诺酮类,阿奇霉素列入次选方案。

查阅 CHINET 2018,与莫西沙星相比左氧氟沙星对肺链的耐药率则相对较高。铜绿假单胞菌 CAP 临床上较为少见,一般见于原有慢性结构性肺病患者,而且铜绿假单胞菌自然环境中无处不在,应尽量避免不必要的覆盖,以免增加选择性压力导致耐药。莫西沙星对铜绿效果较弱而无此顾虑,而左氧氟沙星属于抗铜绿假胞菌抗生素类,CAP 初始经验性抗感染应尽量减少使用。

莫西沙星为浓度依赖型抗生素,400 mg 每日一次,简单方便,患者依从性好。片剂口服生物利用度达 95%,门诊轻症患者及临床改善后的非危重住院患者可选择口服,使用口服片剂完全可以替代静脉输液,这样即简单方便又节约费用与医疗资源。

根据抗菌谱,用了莫西沙星就没有必要联用β-内酰胺类。单药莫西沙星可以很好的覆盖肺链与肺炎支原体,高效、简便、依从性好,是 CAP 初始经验性抗感染治疗非常不错的选择,这就是莫西沙星『好的一面』。

THE BAD


喹诺酮类也属于抗结核药,目前归于二线抗结核药(WHO 分类属于第 3 组),主要用于复治及耐药结核病的治疗。若初始经验性抗感染使用喹诺酮,部分肺结核患者体温咳嗽症状也可一时好转从而延误诊断。延误诊断不但延长病程、增加医疗费用、加重病情,还可能增加结核菌传播。

目前有观点认为没有排除结核的 CAP 需谨慎使用喹诺酮类,CAP 经验性使用喹诺酮可延误 TB 诊断并更高风险发展为耐喹诺酮结核菌。2011 年有系统回顾与 meta 分析发现 CAP 喹诺酮使用组平均延迟 TB 诊断 19.03 天,比非喹诺酮使用组诊断天数明显更长。喹诺酮组发展为喹诺酮耐药结核菌株的合并比值比(the pooled odds ratio)是 2.70。

我国属于结核高负担国家,对于怀疑或者不能排除肺结核的 CAP 患者,初始经验性抗感染治疗使用喹诺酮类可延误 TB 诊断,更高风险发展为喹诺酮耐药 TB,对于此类患者还是应尽量减少喹诺酮暴露,建议选用其它可替代抗菌素,如四环素类中的多西环素、米诺环素。

所以喹诺酮类应该有选择地使用,减少不必要的暴露,避免出现『坏的一面』。

THE UGLY

莫西沙星的副作用比较突出,说明书上有黑框警告 (black box warning):

翻译成中文就是:

警告:严重不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变、中枢神经系统反应与重症肌无力加重

氟喹诺酮类包括莫西沙星可伴有失能与潜在不可逆的严重不良反应,包括:

(a)肌腱炎、肌腱断裂

(b)外周神经病变

(c)中枢神经系统反应

如患者出现以上不良反应立即停用并避免再次使用。

氟喹诺酮类,包括莫西沙星可加重重症肌无力的症状。重症肌无力患者应避免使用莫西沙星。

因氟喹诺酮类包括莫西沙星存在严重不良反应,以下疾病仅在无其它选择时使用:

(a)急性细菌性鼻窦炎

(b)慢性支气管炎急性加重

近年主要修改内容

警告与预防措施,中枢神经系统反应(5.4 章节)2018 年 10 月

警告与预防措施,主动脉瘤撕裂(5.9 章节)2019 年 5 月

警告与预防措施,血糖紊乱(5.12 章节)2018 年 10 月

喹诺酮类不良反应较多且较为严重,所以开具处方之前要充分评估,脑卒中、癫痫、重症肌无力、QT 延长等患者应避免使用。用药期间须严密观察,出现疑似不良反应则应及时停药,防止出现莫西沙星『丑陋的一面』。

小结


1. 选择性的 CAP 莫西沙星单药抗感染治疗是合理的;

2. 莫西沙星治疗 CAP 高效、简单方便、依从性好;

3. 喹诺酮类的严重不良反应值得重视,原有神经系统疾病、心脏病等患者应谨慎使用;

4. 滥用喹诺酮可延误肺结核诊断,增加进展为耐药结核的风险。
总之,任何一种治疗任何一种药物都是双刃剑,使用之前要充分评估获益与风险,权衡利弊。CAP 抗感染治疗的终极目标是安全有效地治愈 CAP,减少死亡率。CAP 初始经验性抗感染要符合「3D 原则」:合适的药物(Drug), 合适的剂量(Dosage)与合适的疗程(Duration)。

参考文献

1. The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship. ProgramAntibiotic Guidelines 2015-2016:Treatment Recommendations For Adult Inpatients.

2. 瞿介明等. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 版). 中国结核和呼吸杂志 2016 年 4 月第 39 卷第 4 期.

3. Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.

4. Yin YD, et al. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae prevalence and clinical aspects in adult patients with community-acquired pneumonia in China: a prospective multicenter surveillance study. J Thorac Dis. 2017 Oct; 9(10): 3774–3781.

5. Chen TC. Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2011 Mar;15(3):e211-6.

编辑: 黄建琴

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