成人重症患者气管插管管理指南(附中英版下载)

2019-10-21 10:50 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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摘要

本指南针对医院各科的重症患者如何优化氧合、气道管理和气管插管进行全面阐述。这也是对第4届麻醉与困难气道学会皇家学院全国审计的回应,审计特别指出对极易发生严重并发症的患者以及可以避免的死亡在管理方面存在缺陷。指南以可靠的证据为基础,辅以专家建议弥补证据不足。指南指出改善急诊气道管理的预后需要密切关注人为因素,而非简单的引入新设备或技术精进。气道管理整个过程中强调气道团队作用、共享思维模式、制定计划、以及沟通。强调氧合第一(包括预充氧和保障氧合)。建议采用改良快速顺序诱导方式。提倡方案B和方案C联合的优化管理流程,整合了Vortex方法中的内容。强调,为了避免延迟和彻底失败,最重要的是限制操作尝试次数,果断承认失败,并进入流程的下一环节。指南推荐尽早使用有屏幕的可视喉镜,在气道挽救时使用第二代声门上气道装置。推荐紧急打开颈前气道采用“手术刀切开-探条引导-导管置入”技术,同时也认可训练有素的专家实施的其他技术的价值。由于大多数危重的气道灾难发生在拔管后,原因为脱管或堵管,对避免此类并发症的根本方法也加以强调。

前言

未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。但是,皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组(NAP4)强调指出,ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。

不同患者(成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管)所面临的问题都已经有专门指南阐述。尽管医院各个病房(急诊、ICU、普通病房)都会有重症患者,挑战别具一格(表1),且并发症的风险最高,然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个,其它就没了。

对于危重病,患者因素可能妨碍标准气道评估。急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停,以及死亡的风险显著增加。气管插管过程中,延误和喉镜反复尝试会增加并发症,也包括心跳骤停和死亡。ICU插管高达30%不能“一次成功”,明显高于手术室。ICU插管过程中严重缺氧(SpO2<80%)的患者高达25%。此外,大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管,并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。液体复苏,毛细血管渗漏综合征,俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。常常不适宜清醒插管,而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验,和其他人为因素(表1)。ICU发生严重气道事件时,死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。

尽管ICU气管插管本身风险就高,但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后,原因是气道脱管或堵管;在一组患者中,82%的事故发生在插管后,有25%患者死亡。病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开,气道事故的风险特别高。

在英国、困难气道学会(DAS),危重病医学会(ICS),危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。解剖或生理因素可能造成气道管理困难,对ICU、急诊和病房的患者造成严重影响。本指南适用于所有这些危重症患者,无论医院位置。和其他临床情况的气道指南一样,为了预防并发症,氧合第一同时要努力限制气道操作次数。针对解决危重症的特定问题,本指南讨论了多学科团队组建和环境准备、改良气道评估、气管插管时的预充氧和氧供(称做“保证氧合”)、血流动力学管理、快速顺序诱导的作用,最佳喉镜(含可视喉镜)、一体化的B方案和C方案,颈前气道(FONA)的紧急选择、以及一些特殊情况。本指南未涉及插管指征。

方法


2014年DAS委派了一个工作组,代表了DAS、ICS、FICM和RCoA。先检索Medline、PubMed、Embase、Ovid和Google Scholar数据库,时间从2000年1月到2014年9月。通过主题词和过滤条件对已发表的英文文章和摘要进行检索。检索词见补充材料1。定期重复检索直到2017年5月,共检索33020篇摘要,工作组筛选出1652篇全文。还有一些文章通过交叉引用和手工检索获得。非预期困难气道不可能进行对照研究,特别是危重症。证据质量差异极大(GRADE分级从2+到5),没有证据支持则采用共识。

DAS2015版指南中无需变更的内容,特别是在“插管失败氧合失败”(CICO)情况下经环甲膜行颈前气道(FONA)的实用技术,本指南予以重复。若其他额外的专业知识和决断认为有用,(可视喉镜、烧伤和气管插管期间的心血管崩溃)将被审查并形成共识。在工作过程中征求重症社区和DAS成员的意见,并在2015年至2017年间在各国专业会议上提出讨论。在DAS网站论坛上可以进行评论和提问。与以往的DAS指南一样,草案分发给相关专业组织审阅,邀请英国和国际专家做出评论。工作组审阅所有回应后最终形成指南。

免责声明

指南的内容并非临床实践最低标准,也不能代替临床正确决策。是组织和个人用于准备、培训、制定临床实践的框架。本指南针对的是受过一定训练的操作人员。

人为因素


人为因素包括环境影响、团队行为和个人能力。人为因素是医疗差错最常见的原因,并且在皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组ICU审计报告中(NAP4 ICU)重点提到。人为因素的欠缺如患者准备、设备检查不足或者方案上的偏差在ICU严重不良事件中占一半以上。在ICU气道管理中,患者因素,临床团队协作、环境和需要紧急决策都有可能导致困难气道。与沟通、培训、设备、系统和过程有关的潜在威胁也很常见,会导致决策失误和丧失事态认知能力。一项NAP4追踪研究对NAP4中所有事件的各项人为因素进行验证,每个事件原因中人为因素的中位数为4.5。丧失事态认知能力(预见性不够和决策不佳)最常见。

环境影响

ICU设计主要不是针对气道管理的,各种监护仪和设备限制了和患者接触。应当精心选择气道设备,复杂的或型号各异的设备可能导致认知超载并会影响抉择。应该限制选择,提供一个主要设备,在必要时,最多一个选择。本单位应当选择确实有效的,而且要考虑到低年资人员的培训和技能。无论在哪里使用,本机构内的气道设备标准要统一。操作时要把标准气道管理车推到床旁。

信任度高的各种组织接受有些潜在差错 (环境)和人为差错的必然性,但在医疗系统内部有机会对差错进行干预。通过认知辅助(检查列表和流程)在压力下也能有上佳表现,所以不管气道干预是在哪儿,它都应放在显眼的位置。应当把事件硬性上报与调查作为医疗质量持续改进的一次机会,开放式的不横加指责的讨论应当成为发病率和死亡率分析会的常规内容,包括险些发生差错后,各级人员都要参加。

团队

气管插管团队的构成和职责参见图1。

团队行为和个人表现

风险高的干预措施要求团队领导力和追随力俱佳。负责人管组织队员分配角色,并负责确定和理清操作中需要沟通交流的关键点。例如,通过明确说出“插管失败”来创建共享心智模型。

团队负责人虽然徒手而立但要降低任务彻底失败的风险并保持着事态认知能力。仔细的任务分工能避免个人认知超载,并且对常规和困境时怎么办都很清楚。麻醉诱导之前决定好在必要时由谁进行第二次或第三次插管尝试或者实施颈前气道,则有可能减少切换的延误。我们推荐用事先小结和检查列表来帮助抉择、评估选择、限制操作和决定找人帮忙。这些方法能降低认知负载,提高可靠性,并且能让队员把担心说出来。

找人帮忙时,使用结构化交接技巧如SBAR模式(现状、背景、评估,建议)。上下级关系可能导致任务无法进行并妨碍交流。负责人应该明确声明大家都有权“发言”,并识别隐患。团队小结做得好队员就采取“积极追随力”:有权主动参与接下来的步骤,对设备、人员、其他资源和他们自己进行组织协调。

培训应当包括本科室可用设备的使用、检查列表(图2),插管流程(图3,图4)和团队协作。应有人员定位,对固定人员定期培训。团队负责人应参加培训学会如何做好人员定位和开展培训。本单位设备使用前培训的重要性怎么强调都不为过。在ICU进行气道管理模拟训练(各级人员都参加)能提高技能保持水平,也能识别潜在差错和过程缺陷。

交接班常规应包含气道情况,强调困难气道并确保个体化管理方案到位。

化解认知超载及Vortex方法

认知超载是气道危机时比较特殊的问题,会妨碍抉择和实际表现。

气道危机管理的“Vortex方法”采用简单的图形设计帮助回忆,针对的是困难气道过程中倍感压力的医生。(http://vortexapproach.org/: 补充材料 图.1)。强调遇到困难时避免同一技术反复尝试的重要性。使用声门上气道(SGA)、面罩通气、或气管插管保障氧合,Vortex方法允许每种设备最多尝试三次,加上专家尝试可达四次。所有尝试都失败或临床情况恶化都要求过渡到颈前气道(FONA)。虽然Vortex方法证据基础有限但直觉上非常必要,所以本指南还是吸纳了它。

呼救和气道专家的角色

气道管理应当由培训合格的人来负责,不一定是团队中最有经验的队员,因为高级别人员很可能担任团队负责人的角色。何时和如何邀请其他气道专家,应在团队小结中概述。推荐有机会尽早寻求帮助,并把实际明确规定为第一次插管尝试失败之后。

专业可以指的是专业操作而不代表资历(如头颈外科医生)。专家一到应重点交接清楚下一步可能要做的和首先要做的事,并且应该避免“分析停顿”(过于详细解释有哪些选择而耽误必须立即采取的行动)。SNAPPI(暂停,通告,评估,计划,优先次序,征求意见)沟通工具也许有用。专家可以接替负责人,或接手采取专业措施。

如果来帮忙的人资历尚浅但有较多的气道经验,应该使用“坚定自信且相互尊重”的机组资源管理方式。专家。
·再尝试一次气管插管
·再尝试一次SGA置入
·再尝试一次面罩通气
·颈前气道(FONA)
·指导其他队员

评估

气道评估应该包括困难插管、挽救措施难以奏效及误吸的风险。尽管识别困难插管的评估方法阳性预测值和特异性都较低,但即便在最紧急的情况下,仍然建议对具有困难气道管理风险的患者进行识别,有助于制定计划。NAP4收到的来自ICU和急诊的报告经常包括不做气道评估的。更要命的是,高风险患者确认后并未采取恰当的气道策略。重症患者唯一被验证的气道评估工具是MACOCHA评分。有三方面共七项(表2)。

全面气道评估在重症患者经常是不切实际的,但即便是缺氧患者取掉面罩几秒钟就够一次基本气道评估。鼻导管吸氧有利于完成评估和后面的预充氧和保证氧合。重症患者MACOCHA评分≥3预示困难插管。由于诱导前优化血流动力学能改善预后,所以应当注意心肺功能障碍的程度。

反应迟钝或不能合作的患者评估的难度大,但患者的病历纪录、体型、刻下气道长度、和详细交接班都有帮助;对能张口的仰卧位患者马兰帕蒂分级是有效的评估方法。

推荐使用“握喉手法”(补充材料图.2)技术摸清环甲膜。超声比触诊更精确,如果时间允许,超声有助于辨认环甲膜的大小、深度、偏移情况、重叠在上的血管,或甲状腺组织。患者颈前气道的体位摆放有可能使得环甲膜相关的皮肤标记发生移位,那么辨认清楚后仅把气管或中线的位置简单标记出来也许更合适。当怀疑喉部有病理改变(如声门上喉炎或喉癌)时,鼻内窥镜在制定气道管理计划上特别有用。

方案A:准备、氧合、诱导、面罩通气、插管

团队组建和插管前小结

插管前准备好检查列表(图.2)。团队负责人保证人员分工明,策略(方案A、B/C和D)都已知晓且征询过意见,包括是否还需要专家。准备设备和药物并把流程摆放在明显位置(图.3)。插管失败发生时是否唤醒患者的计划也已达成一致。同时可以着手开始预充氧技术。

初始气道管理的体位摆放

当耐受时,令坐起或倾斜使患者置于头高位25-30°然后摆放头颈位置:颈椎下部屈曲上部伸展——“伸缩位,或嗅物位”。倾斜床头整体抬高有利于怀疑有颈椎损伤的患者。置于斜坡位(外耳道与胸骨上切迹处于同一水平)有利于肥胖患者,而且头应沿着颈部尽量伸展使面部呈水平位。处于最佳体位更容易保持上气道通畅和易于进入,增加功能残气量,并且可能降低误吸风险。床垫要足够牢固以利环状软骨施压(环状软骨压迫)、头部伸展、环甲膜切开等操作。

监测

标准监测应包括血氧,二氧化碳分析仪波形,血压,心率,心电图,如果有应监测呼气末氧浓度。

预充氧和保证氧合

预充氧

重症患者特别容易缺氧且容易出现缺氧损害,而“标准”预充氧仅部分患者有效。没有呼吸衰竭时,使用面罩紧贴面部预充氧,给10-15 L/min 100%纯氧3分钟。不推荐使用Hudson型面罩预充氧,无论是否有储氧气囊。使用带有调节阀的回路能够提供持续气道正压,但不能精确控制压力水平。二氧化碳波形轮廓消失或衰减表明漏气严重,使用双手或者大小合适的面罩可以减少漏气。预充氧是否充分最好采用呼气末氧浓度(>85%)监测。

对于缺氧患者,CPAP和无创通气可能是有益的。已证明使用无创通气给予CPAP(5–10 cmH2O)和呼吸支持(潮气量7–10 ml/kg)能够改善氧合。CPAP能降低与呼吸100%纯氧相关的吸收性肺不张。气道压力超过20cmH2O时可能发生胃扩张。对于气管切开伤口未完全愈合的患者,为了CPAP必须闭塞漏口。

预充氧和保证氧合均可使用鼻导管吸氧。标准鼻导管也有较好的面罩密封性,能用于预充氧。也可以选择30-70 L/min流量的高流量鼻导管吸氧(HFNO),尽管禁忌症包括严重面部创伤或颅底骨折。HFNO延长了麻醉的安全窒息时间,在重症患者预充氧应用方面已经有研究。最近,一项初步研究报道HFNO和NIV联合应用降低了氧饱和度下降的情况。目前证据显示应用HFNO没有害处但也不改善预后,虽然有的研究结果很有吸引力,但数量非常有限,尚不能得出循证医学结论。应用HFNO在麻醉诱导后提高氧合的潜在好处必须权衡其回路对面罩密封性以及通气效果的影响,这可降低诱导前后CPAP的效果。

诱导前也许难以维持躁动患者的氧合;延迟顺序诱导(DSI)可能是一个切实可行的解决方法,它用小剂量镇静剂(如氯胺酮)来确保有效的预充氧。

已经接受NIV、CPAP或者HFNO的患者在其明显起不到作用时应当尽快气管插管;迟了就有可能导致气管插管过程中发生严重缺氧。

推荐通过合适的面罩和有CPAP功能的回路进行预充氧(如,Waters回路)。推荐气道管理全程都进行鼻导管吸氧。如果使用的是标准鼻导管预充氧,患者清醒时氧流量给予5 L/min,意识丧失时增加到15 L/min。如果有氧合障碍,推荐使用5-10 cmH2O的CPAP。此时如果已经在使用HFNO,或者用HFNO代替鼻导管,或者HFNO与正在用的NIV一同使用而不使用CAPA (尽管机器会报警),都是合理的。

插管过程中的氧合:保证氧合

随着呼吸暂停和神经肌肉阻滞的开始,肺泡发生去复张,若不处理,会导致缺氧。在窒息期间通过标准鼻导管或口腔导管以15 L/min供氧会在下咽部产生较高的氧浓度,而且在肺内分流高达35%时仍有一定效果。推荐插管尝试过程给予15 L/min鼻导管吸氧,或者HFNO。

面罩通气给予CAPA可改善氧合,延长安全窒息时间,也说明此时面罩通气较容易。面罩通气困难时,可以降低环状软骨的压力或放开。“双人”技术(一人两只手固定面具,另一人捏球囊),口咽通气道,或者两者一起都可以改善面罩通气效果。高呼吸频率大潮气量几乎不需要,一旦呼气流速受限就可能导致低血压或呼吸叠加。环状软骨压迫不熟练可能会阻塞喉的入口(或上气道)并导致鼻导管吸氧无效。使用合适的面罩进行面罩通气的同时使用HFNO可能导致气道高压,必须小心。如果气管插管尝试之间进行面罩通气失败,可能需要使用第二代SGA进行挽救性氧合;这属于方案B/C的内容(见下文)。

推荐在尝试气管插管前、在已经或可能发生缺氧的气管插管中间(如呼吸衰竭,肥胖)实施CPAP面罩通气。如果高碳酸血症在尝试气管插管前成问题(代谢性酸中毒,颅内压升高,肺动脉高压)推荐也要实施CPAP面罩通气。

麻醉诱导

许多重症患者有胃内容物误吸危险,本指南强调采用“改良”快速顺序诱导(RSI)的方法。推荐预充氧,最佳体位,快速起效的神经肌肉阻滞剂(NMBA) 静脉诱导,谨防肺内误吸,保证氧合、CPAP面罩通气,一次通过成功率最高的喉镜技术,以及采用二氧化碳波形来确认气管插管是否成功。

停止肠内营养,吸尽胃内容物,以降低肺内误吸风险,也可以让受过培训的助手进行环状软骨压迫(尽管仍在争论)。让团队所有人都看见可视喉镜的屏幕会更容易实时把环状软骨压迫调整到最佳。只有进行过培训和练习才能正确应用环状软骨压迫,所以推荐实施环状软骨压迫的标准方法是在患者清醒时施加1kg(10 N)的压力,在意识丧失后增加到3kg(30 N)。胃管的存在不影响环状软骨压迫的保护作用,所以应当保留。实施环状软骨压迫可降低面罩通气引起的胃扩张。如果在置入喉镜、送入气管导管、面罩通气时有困难或有呕吐动作,应降低环状软骨的用力或停止压迫。要成功置入SGA需要停止环状软骨压迫。

诱导药物的选择

根据血流动力学考虑选择诱导药物;在多数情况下越来越青睐使用氯胺酮。使用快速起效的阿片类药物进行诱导能够降低催眠药物的用量,有助于心血管稳定和减小颅内压波动。推荐使用NMBA,因为能降低重症患者插管的并发症。NMBAs能改善插管条件、帮助面罩通气、帮助SGA置入,消除包括喉痉挛在内的上气道肌张力,优化胸壁顺应性,降低气管插管尝试次数,并且降低并发症。不用NMBAs会增加插管的困难。琥珀酰胆碱有许多副作用,包括威胁生命的高钾血症,以及在困难插管尝试耗时较长时其作用持续时间较短会妨碍插管。重症患者选择罗库溴铵更合适,能够提供与琥珀酰胆碱相同的插管条件。罗库溴铵能被舒更葡萄糖拮抗,需提前算好剂量,但不一定能解除气道梗阻。

时间

当开始诱导时,要注意时间(指定一名队员负责)。气道危机期间,可能注意不到大量时间流逝,说明插管流程步骤中未考虑到时间紧迫。

喉镜检查

重症患者喉镜检查时常遇到困难。喉部暴露困难与多次尝试气管插管和失败有关;导致严重缺氧、低血压、插管进入食道、以及心跳骤停。气管插管的目标是要做到及时、无创、尝试次数最少。反复尝试送入气管导管会导致创伤,气道恶化,并进展到插管失败氧合失败(CICO)的状态。

患者应该:

      体位已摆放到最佳;

      已经预充氧;

      已经麻醉;

      神经肌肉已松弛。

操作人员应该:

      已制定好初步方案和失败的后备方案;

      打算要用的所有技术都训练有素;

     有团队支持,经过训练,并做过术前小结。

喉镜检查时镜片进入口腔就算一次尝试。如果一次喉镜检查尝试失败,就把颈前气道(FONA)套装拿来(“备FONA套装”,图.3)同时请求气道专家来帮忙。尝试次数限定为三次。气管插管尝试失败以后,推荐手法改善喉镜视野或者纠正体位以利插管并充分麻醉患者。手法包括:更换设备或喉镜片,喉镜片后退一点扩大视野,换人,吸引,减轻或者放开环状软骨压迫。外部手法调整喉部或者向后向上向右用力可以改善视野,让大家都能看到可视喉镜屏幕会有帮助。当喉的开口很难看清(视野2b或3a级)或者使用大角度的可视喉镜时,推荐使用探条或管芯。视野3b和4级时盲目努力送入气管导管可能会造成损伤,应当避免。

如果所有相关因素都已经解决,插管尝试尽到最大努力后也失败,则可能表明不要再进一步尝试(例如,允许尝试三次并非强制三次都要尝试)。最多三次尝试后都失败了要马上宣布,“本次插管失败。”改行方案B/C。第四次尝试也许会考虑由合适的专家来进行。

可视喉镜在危重病的应用

关于可视喉镜在重症患者的应用已发表的文章质量一般不佳,ICU和急诊人群证据有限。并且这两个科室的结果也不能相互转换。麻醉的临床证据质量一般相对较高,但也存在转换问题。最近一项可视喉镜的综述报道认为,在所有科室,非选择的患者人群和预计困难插管的患者人群都一样,可视喉镜能改善喉部视野,提高易用性,降低气道损伤和失败率。证据强调了对成功应用喉镜进行培训的重要性,许多针对重症患者的研究中这是被忽视的最重要的内容。系统性综述还发现并非所有类型的可视喉镜效果都一样。喉镜对插管速度的影响存在不确定性,但有可能角度大的喉镜片(相对于MacIntosh型)使得简单气管插管的时间延长。综合现有证据,而且基于在重症患者避免多次尝试和减少气管插管失败至关重要,对可视喉镜做如下推荐。

配备能用的可视喉镜,对所有重症患者都可以考虑选择使用。凡是可能参与重症患者气管插管的人都应该接受培训,会正确使用可能用到的各种可视喉镜。如果预计重症患者(MACOCHA评分≥3)喉镜检查会有困难从一开始就要积极考虑使用可视喉镜。如果直接喉镜检查时喉部视野不佳,接下来的喉镜尝试应当使用可视喉镜。

在所有重症患者插管时,任何个人和科室都可以首选可视喉镜。科室的设备选择涉及多个因素,但推荐选择有屏幕的设备,插管时所有成员都能看见,以便更好地提供帮助、环状软骨压迫做到最好,进行培训、监督和团队协作。这些推荐意见适用于ICUs和急诊,但在偏远地区的医院可能很难。当可视喉镜作为首选时,使用的设备最好既能用于直接喉镜也能用于可视喉镜(如,Macintosh型喉镜片)。当可视喉镜作为挽救设备使用时(无论开始选用的是直接喉镜检查还是可视喉镜)有可能角度大的设备(使用管芯或探条)效果最佳。血液、分泌物和呕吐物进入气道会妨碍重症患者可视喉镜的操作。

这一领域需要进一步的高质量研究,而且这些推荐意见有助于定义这类研究所需的标准。

气管插管的确认

要求使用二氧化碳波形来确认气管插管。除非证明有其他情况,否则波形不能辨认说明插管失败。心跳骤停时,有效心肺复苏产生的二氧化碳波形有衰减但能够辨认。少数情况下,二氧化碳波形消失是气管导管堵塞(如,严重肺水肿、严重支气管痉挛、或血液)、分泌物或者回路有水所致——但开始都要假设为气管导管脱出并积极排除。经气管插管行支气管镜检查也能证实气管导管位置。听诊和观察胸壁运动均不可靠,特别是重症患者。

插管后肺复张手法

麻醉和插管导致重症患者呼吸力学和气体交换变差。倘若能够维持血流动力学稳定,肺复张手法对插管后缺氧患者可能有益。吸气压力30-40 cmH2O维持25-30秒能增加肺容积提高氧合减少肺不张,无副作用。

方案B/C:插管失败后使用SGA或面罩作为挽救措施保证氧合

应当知道10-30%的重症患者气管插管会失败。插管失败可能导致严重缺氧(SpO2<80%),所以此时首先要恢复氧合,这可能很困难。再氧合是指使用第二代SGA或面罩进行尝试。成功再氧合提供了“暂停、思考”的机会。

之前指南的定义中,方案B指使用SGA作为气道挽救措施,方案C指使用面罩通气最后尝试恢复氧合。然而,B到C序贯概念上虽然有用,但在临床实践上是人为划分。插管尝试失败后。有经验的操作者负责挽救阶段,尝试放置SGA并穿插尝试面罩通气。这被称作“Vortex方法”,我们提倡此法。简单讲,Vortex法定义了一个“绿色区”代表有效氧合和相对安全,而Vortex底部则相反。当使用Vortex时,气管插管、SGA放置和面罩通气连续交替尝试直至成功(进入绿色区)或最终失败(螺旋形进入Vortex底部)而必须改行颈前气道(FONA)。实际上,在重症患者,尝试置入SGA前和面罩通气进行挽救前通常做的是气管插管尝试。方案B/C推荐用SGA或面罩通气做一次最佳尝试,或每种方法最多尝试三次。

尝试恢复氧合的挽救过程中,专家可能会到达。如果可以,Vortex方法允许专家进一步再尝试一次插管、一次SGA氧合和一次面罩通气。可能要明确告诉专家必须尽快改行颈前气道(FONA)。

流程中采用了改编后的Vortex原则。存在稳定的二氧化碳波形或者氧合改善证明通气成功。增援来实施SGA挽救氧合时要求团队做好实施颈前气道(FONA)的准备(图.3)。

使用SGA挽救氧合

在气道挽救中,一开始就放置SGA可能优于尝试面罩通气,因为各种SGA通常能保证氧合,有一定防止误吸的作用,并有助于“光纤”(指所有类型的气管镜)引导插管。有报道称,用SGA成功抢救了高气道压高误吸风险的ICU困难插管患者。

无论在哪儿,尝试给重症患者插管时应当能立即用上第二代SGAs。第二代SGA有一个专门设计是为了误吸风险的,如更高的口咽封闭压力和食道引流管[如i-gel™,ProSeal™喉罩(PLMA)]。对特定设备进行培训能提高成功率,应像重视气管插管一样实施培训。尝试放置SGA过程中,通过鼻导管吸氧、面罩通气或两者同时持续努力保证氧合非常重要。

更好地放置SGA

环状软骨压迫阻塞下咽且妨碍正确放置SGA。推荐SGA放置前松开环状软骨压迫。病人体位正确、使用最好的置入技术、由接受过技术培训的人员操作最可能成功。插管失败后,更换SGA大小、种类、插入技术或必要时换人,尝试SGA放置最多三次。

重症患者也许有胃管在原处。不用为了帮助SGA置入而拔掉胃管。第二代SGA能通过引流管排出返流物,一定程度能保护气道,还能帮助下胃管。

SGA的选择

用于ICU气道挽救的SGA理想的特点是:首次放置的可靠性(包括由非气道专家操作),高的口咽封闭压,能够通气(可加用PEEP),胃肠道和呼吸道是分开的,某些第二代SGAs大多数想要的特性都有,虽然各种设备性能有差异,但本指南仅推荐第二代SGAs。

第二代SGAs更有可能完成再氧合、通气和维持PEEP。PLMA(泰利福医疗欧洲有限公司,阿斯隆,爱尔兰)的封闭压是现有设备中最有效的,其次是LMA®Supreme™(SLMA;泰利福)和i-gel™(英特赛克,沃金厄姆,英国)。使用PLMA时,通过探条置入能提高放置成功率。SLMA狭窄的气道腔不宜作为纤维支气管镜插管的引导。

SGA成功挽救氧合后要“暂停,思考,沟通”。

存在稳定的二氧化碳波形图或者氧合改善证明通气成功。即使设备放置正确,病情危重也可能会影响再氧合,成功恢复氧合后提供一个暂停、思考、沟通的机会。如果尚未提请增援,请寻求帮助。最佳的操作过程取决于临床情况和团队所拥有的技能。首要仍是氧合,同时把丧失气道、误吸和气道创伤的风险降到最低。
可选择:
·唤醒患者;
·等待专家到达;
·尝试一次经SGA纤维支气管镜插管;
·进而行颈前气道。

唤醒患者

这很少适用于危重病人,特别是中枢、心血管或呼吸衰竭。插管前就应决定唤醒患者是否合适。这类患者很难完全清醒。插管尝试失败能引起气道创伤和呼吸功能恶化,并且导使得醒患者的企图不可行。

神经功能障碍、残余药效、(医原性)气道创伤、水肿或者原有的上气道病理状况都可能在急忙尝试插管时导致气道梗阻。如果试图唤醒患者,神经肌肉阻滞剂的作用必须完全逆转,并且确认有足够的神经肌肉功能。舒更葡萄糖能逆转罗库溴铵(和维库溴铵)作用,但不是普遍都能用到,且起效时间较长也影响了其应用。单纯逆转阿片类、苯二氮卓类、或NMBAs药物的作用并未改变气道梗阻的机制或生理性原因,不能可靠预防CICO,且CICO可突然发生。

等待专家到达

通过SGA如果能安全地维持氧合,技术娴熟的人员能及时赶到,那么就可以等他们(迅速)到来后决定选择上述哪项(或者专家用喉镜再尝试一次)最合适。在这期间,应该缜密监测患者及其气道情况及时发现恶化的依据。等候专家不应延误采取建立或维持氧合的必要措施。

经SGA气管插管

虽然通过SGA盲插气管导管不可靠也不推荐,但正确放置的SGA能帮助纤维支气管镜引导插管。ICS、DAS、英国国家气管切开安全项目、NAP4和英国国家卫生与保健优化研究所推荐在ICU要随时能够使用纤维支气管镜。

经SGA行纤维支气管镜引导插管时,先把小号气管导管套在纤支镜上,经过SGA一起插入。该技术适用于一部分但不是所有SGAs,而且明显限制了可以插入的气管导管型号(内径一般为6.0mm)。也可以经SGA纤维支气管镜送入AIC导管(Aintree Intubation Catheter™,AIC;库克医疗,布卢明顿,美国),然后在其引导下置入大号气管导管(≥7.0mm)。理想的是子弹头(如LMA插管型气管导管,泰利福)气管导管。这项技术很好地通过i-gel和PLMA完成操作,但狭窄、刚性,弯曲的SLMA气道的研究很少。

纤维支气管镜引导插管期间应确保氧合与通气。为了避免气压伤的风险,通过SGA保证氧合要比AIC安全。气道管理安全的核心原则是限制气道干预的次数;推荐通过SGA纤维支气管镜引导插管只操作1次。培训是根本。

进行颈前气道。

不要等到出现缺氧威胁生命才改行FONA。插管失败后,重症患者比手术室患者更有可能需要确切可靠的气道。成功的置入SGA并开始通气后,直接进行FONA通常是恰当的。适应征包括:氧合处于临界点,误吸,通气困难,或不能进行纤维支气管镜引导插管时。有报道一旦ICU气道管理失败可由SGA保证氧合成功过渡到FONA。

面罩通气

当插管失败后使用面罩通气保证氧合可以代替SGA,而且在气道器械尝试中间非常重要。面罩通气过程给予CPAP对重症患者有利。技术圆满完成涉及:头、下颌、体位的最佳摆放能改善上气道通畅度,使用口或鼻气道配件,以及采用“双人”操作技术。神经肌肉阻滞能改善面罩通气,特别是在有喉痉孪、胸壁僵硬或肥胖的情况。

经SGA和面罩通气存在困难通常发生在插管失败后,进展为CICO的可能性会增加。一旦借助于挽救性面罩通气就要求团队准备好行FONA(“打开FONA套装”,图.3)。

成功的面罩通气

存在稳定的二氧化碳波形或者氧合改善证明通气成功。如果实现了面罩通气,之后应当考虑的选择就与SGA成功置入后一样(唤醒患者,等待专家,FONA)。如果SGA也失败了,临床情况和氧合一旦恶化应立即迅速改行FONA。在宣布气管插管失败之后,允许最多尝试三次面罩通气,期间可变换面罩大小、类型、附件、位置以及必要时更换操作人员。如果面罩通气遇到困难,SGA已经失败,且不打算立即唤醒患者,实施FONA时应当确保给予足量的神经肌肉阻滞剂。

经SGA和面罩通气未成功

经SGA和面罩通气失败的识别也许很难,而且存在任务无法进行的风险。临床体征并不可靠,尤其是鉴别肺通气和胃扩张时。非心脏骤停时,呼气末二氧化碳波形的存在是肺泡通气成功的确切标志,否则失败。

为确保快速改行FONA,推荐首次尝试SGA通气失败后打开FONA套装,或是在尝试面罩通气失败后。随着SGA和面罩通气逐步失败,应当能在60秒内改行FONA。认识到通气失败或行将失败或者氧合行将恶化时,团队要宣布失败(“插管失败氧合失败了”)并紧急改行FONA(开始说“我们需要紧急打开颈前气道”)。

方案B/C实施期间专家赶到

查看“人为因素”部分(标题为“呼救和气道专家的角色”)。

方案D:紧急打开颈前气道(FONA)

改行FONA

当经SGA和面罩通气都失败时,插管失败后要进行紧急FONA。除非此时CICO情形迅速解除否则严重缺氧和心跳骤停不可避免。因此,呼吸停止的重症患者通气失败应迅速改行FONA。何时转变操作没有特定的血氧饱和度阈值,而且严重缺氧出现以前建立紧急气道是明智的。

气道危机时因反复操作延误改行FONA很常见,而且导致比手术并发症更严重的后果。明确宣告失败促使为FONA做好行为和心理准备。在准备和进行FONA期间,应当继续通过鼻导管吸氧、SGA或面罩尝试维持氧合。

保证充分神经肌肉阻滞:增加FONA(和其他气道挽救措施)的成功。如果早前给过舒更葡萄糖,不能再用罗库溴铵或维库溴铵,需要再给一次其他的NMBA。

CICO的考虑重点

改行FONA不得延迟,向CICO发展时要考虑一些潜在的可纠正因素:

设备

·氧气供应故障
·呼吸系统梗阻(包括热湿交换器(HME))
·气道装置梗阻
·面罩密封不严

气道

·环状软骨压迫过度
·喉痉挛
·体外
·返流物
·血液
·严重支气管痉挛

其他

·严重的心血管崩溃/心脏骤停

准备开始FONA

改行FONA在传统上认识不够也无打算。致使普遍存在进行FONA明显延迟的问题,造成不必要的损害。“准备启动FONA”指在宣告插管失败氧合失败(CICO)之前或之时采用定义好的触发条件正式确认转换时机。分三个步骤:(i)“准备FONA套装”,气管插管尝试失败一次后就拿到床旁(或确认已在床旁);(ii)“开启FONA套装”,在面罩或SGA尝试保证氧合失败一次之后;并且(iii)CICO宣告后立即启用FONA套装。分阶段、宣告的方式有助于心理和操作上做好准备并开始,并由此加快FONA的实施(参见图.3)。

实施FONA

通过环甲膜实施FONA是最佳技术。现有证据支持"外科"方法打开(手术刀行环甲膜切开术)。该技术迅速又可靠,步骤少,成功率高,使用熟悉的标准设备,适用于几乎所有患者,可通过二氧化碳波形确认是否成功,是一定程度上能保护防止误吸的确切气道,可辅助呼吸,且能应用PEEP。

推荐使用“手术刀切开-探条引导-导管置入”方式的环甲膜切开技术(图.4),与DAS 2015版指南相同,查看详情请点击DAS电子教学的环甲膜切开模块链接(http://das.uk.com)。关键步骤包括最大程度伸展颈部、环甲膜可触及的采用宽手术刀片(10或20号)做横切口,不能触及的开始就在皮肤正中做纵向大切口,置入适合5.0-6.0mm直径气管插管的探条做引导,5.0 mm Melker™(库克医疗)环甲膜切开导管可能就符合要求。确保知晓适合本科室所用探条的气管插管的最小型号。

经小口径插管高压气源通气(俗称经气管喷射通气(TTJV)越来越被认为是一种高危挽救技术,装置置入和之后的通气都容易失败且易导致并发症。美国的封闭式索赔分析显示,TTJV的结果极差。NAP4确认TTJV设备和技术失败率很高。一项系统综述指出,急诊CICO情况下行TTJV失败率(42%),气压伤(32%)和并发症(51%)都很高。皮下气肿妨碍了之后的切开方式。TTJV尤其不适于重症患者的CICO处置,因为顺应性差的肺需要PEEP重新复张并恢复氧合,但没有气囊封闭是很难做到的。TTJV也不太可能会满足危重患者的通气需要。缺乏证据支持或反对此时应用控制性氧气输入技术(如RapidO2™;Meditech Systems Ltd,Shaftsbury,英国)。小口径导管属于非确定性气道并且需要紧急转换到更可靠的气道。尽管有许多Seldinger方式的环甲膜切开技术和设备应用的介绍,但采用这些技术进行FONA的证据不足。同样,也有人说把经皮和外科手术气管切开用于挽救气道的,但很可能耗时要比手术刀环甲膜切开更长。经过培训有经验的操作人员也能成功地应用其他FONA技术处置危重患者,但基于上述原因,推荐手术刀环甲膜切开作为CICO情况下的默认技术(图.4)。

如果病人的气管切开套管最近才拔除,在原有通道有可能重新置管,但这不应延迟实施FONA。

FONA失败

局势是绝望的。通常就是心脏骤停。如果经环甲膜手术刀切开失败,可以尝试在气管下端尝试行FONA。有经验的术者可以尝试经皮或外科手术气管切开术或者非手术刀式FONA技术。此时赶到的专家在上述技术中只有一种尝试机会(图.3)。

FONA术后管理

应当用二氧化碳波形确认导管位置。临床检查可能会发现导管误入支气管,但不敏感。需要纤维支气管镜或胸部X线检查。一旦稳定,现有人工气道需转为气管插管或气管切开。咽或食道损伤可能已经造成,有纵膈感染的可能,可能需要进一步检查。

围插管期血流动力学管理

ICU气管插管即使是成功的血流动力学不稳定的风险也很高(高达25%)。ICU气管插管心跳骤停据报道大约为2%,反复尝试插管时增加。在一项研究中,手术室外紧急气管插管当需要4次以上尝试时,心跳骤停发生率为1/8。原因包括缺氧、潜在的危重病、麻醉剂导致的血管舒张、低血容量和正压通气降低静脉回流。解决潜在病因、抢先处理血压、谨慎选择使用药物能够降低风险。实施“气管插管“bundle”能够减少50%的严重血流动力学不稳定。

推荐指派一名队员负责监管血流动力学状态。潜在不稳定的患者气管插管时机选择并不简单。可靠的静脉或骨髓腔通路对快速补充容量 (气管插管之前和当时)和可靠的药物治疗至关重要。延迟气管插管的风险与液体复苏后在更稳定状态下气管插管的益处做出平衡需要一定经验。

以CPAP进行有效预充氧可降低缺氧对心肌的抑制以及对左室后负荷的影响。在没有心力衰竭的情况下,在气管插管之前或期间快速输注500ml晶体液可以纠正低血压。在诱导和插管过程中应准备好升压药和强心剂以便可以立即推注或泵入。在休克状态,诱导前也应当考虑使用升压药物。氯胺酮(1-2 mg/kg)导致心血管不稳定要少于丙泊酚或硫喷妥钠。依托咪酯导致的肾上腺抑制仍然受到关注,在重症患者不常规使用。大潮气量正压通气、高呼吸频率和高PEEP会加重低血压,必须予以避免。同样,支气管痉挛会导致呼吸叠加。围气管插管期血流动力学不稳定在气管插管后禁忌行肺复张。

气道操作期间心动过缓与缺氧或迷走神经的反射有关,而且常发生在血流动力学崩溃后。有可能需要使用肾上腺素或阿托品,但最关键的是氧合。如果缺氧导致心跳骤停伴气道管理失败,则心脏按压与气道管理同时进行。严重缺氧和心跳骤停同时存在有可能迅速致命。胸外按压时气道操作愈发困难,因此可能需要很短的时间中断心脏按压。心跳骤停时二氧化碳波形平坦而又做到了有效心肺复苏表明气管插管脱管或者梗阻。

导管选择

气管导管选择的详细讨论不在本指南范围内。笼统地说,气管导管内径应该是够吸痰管和成人纤维支气管镜通过,气道阻力要低,同时还要能降低堵塞风险。具备声门下吸引或者有特殊气囊的导管也许会降低微生物的误吸和呼吸机相关性肺炎的发生。然而,在困难气道管理期间,更小(如6.0mm内径)的或非专门的气管导管也许能使插管更容易。气道危机解除后,可更换为大号或者特殊型号的气管导管。

ICU气管插管患者的护理

在ICU,气道护理最危险的阶段是初始气道管理完成之后。在英国,80%气道相关的重大不良事件发生在初始气管插管完成以后,并且30%很严重。不良事件的共同点是完全或部分与脱管有关,很少与分泌物堵塞或故障有关。培训、协作、监视、沟通,以及配备合适的、熟悉的设备是预防和处置此类并发症的基础。ICU所有管理患者的工作人员都应接受培训,能识别和处置气道脱管或堵塞。

推荐ICU会诊医师要确保团队知道患者是困难气道。查房安全小结应该交接气道有风险的患者,详细内容包括初始气道管理存在的问题以及喉镜显露分级。推荐交接班要有针对具体患者预防和处置气道危险的对策,包括脱管、堵管、(再)插管、拔管应对策略。

沟通应包括医生、责任护士、床旁护士以及物理治疗师,最好是多学科联合查房。策略涉及的设备应完好备用,医生技术合格,并且床旁能看到书面方案。

技术合格的医生短缺时对气道管理可能有困难的患者需要抢先一步升级处置(如,在日间气管插管,赶在经验丰富的人员离开之前)。

床旁护理

出于安全考虑应在床头醒目标示出气管切开或喉切除术的造口;示例下载请访问www.tracheostomy.org.uk。同样,明确标示困难气道能减少不良事件。

气管导管的深度应当记在床头表单上,每个班次或者出现呼吸不好时要核对。导管要妥善固定,但最佳方法尚不明确;人员经验丰富又警觉至关重要。气囊压应维持在20-30 cmH2O。吸气压高时气囊压可能也要升高。气囊明显漏气应假设导管部分脱出,直到确定为其他原因。

合理监测估计能发现95%的重大不良事件,有67%是在潜在器官损害发生之前。病情恶化可能不代表气道紧急情况,但所有不稳定的危重病人都应进行气道全面评估。ICU与气道有关的死亡中未使用二氧化碳监测仪的机械通气患者占了70%。NAP4把ICU增加二氧化碳监测仪的应用描述为“唯一最有可能改进从而预防手术室以外患者出现气道并发症而死亡的措施”。国家标准推荐对所有重症患者气管插管操作以及所有需要机械通气的患者进行二氧化碳波形监测。在英国,自NAP4审查后临床实践产生的变化意味着二氧化碳波形正是现在期望的标准。然而护士及有关医疗人员中对二氧化碳波形的基本了解还不够,需要通过简单培训来改进,并且最基本的是要定期培训二氧化碳波形解读和危机处置。

湿化和定期气管吸痰能减少堵管(可以避免的)。纤维支气管镜检查有助于处置明显的气管插管部分堵塞。

诸如变换患者体位(翻身)、物理治疗,转运以及在气道附近置入其他装置(胃管或食管多普勒超声/超声心动图探头)等干预措施可能导致脱管。俯卧位通气会加重气道水肿,有脱管风险且出现后处置难度大。高危患者进行这些操作治疗时,指定一名经验丰富的队员专门保护气道可以降低并发症。

停止镇静(为了评估中枢和心肺状态)会危及高危患者,需要风险评估。“Mittens”和其他方式的身体约束可使患者拔管的风险降至最低。

通过维护床头抬高35°以及避免不必要的液体正平衡能够缓解气道肿胀。高危患者静脉应用糖皮质激素至少12h有可能减轻气道水肿、拔管后的喘憋,有可能降低再插管率。怀疑上气道感染是应用抗菌药物的指征。

喉镜暴露困难可导致气管插管失误和插管创伤,可能导致漏气或气胸。面罩通气困难会导致胃扩展,为了更好地机械通气需要进行减压。气管插管完成后胸片可以确认气管导管的深度是否合适(但不能确认脱管)并发现并发症。

如果有气道损伤或手术,要观察有无出血、肿胀和皮下气肿。困难气道管理可以导致咽部或食道损伤,也许会导致深部感染和致命的脓毒症。

呼吸恶化,特别是“红旗“警报(表3)应立即迅速把注意力放在气道和呼吸回路上,尤其是在患者移动或者操作之后。

插管更换困难

如果气管导管脱出,堵塞,打折,气囊不起作用或者在困难气道管理或纤维支气管插管过程中插入的是小号导管,则可能需要紧急更换气管导管。最安全的换管方法是操作全过程确保气道连续性得以维持。气道换管管芯(Airway exchange catheters,AECs)是针对这一目的专门设计的。

换管应使用喉镜。推荐可视喉镜,比直接喉镜好,声门暴露更佳,成功率更高,并发症更少。

应当由培训合格的人员进行气管导管更换。最佳体位、设备配备和准备、胃排空、预充氧、保证氧合、和充分肌松等能提高安全性。应该总是把气管导管更换视作高危干预措施,按照插管的相同标准准备。一些空心的AECs能够给氧,但如果管芯尖端放置或移位超过隆凸,即使通过AEC低流量给氧,也会造成气压伤。在气管导管更换期间,不推荐通过AEC给氧,如果拔管后留置有AEC,可以通过其他方式安全给氧。

随访

当预计到将来可能会是困难气道,应当做出气道警示,并将信息传达给患者、家属和他们的医生。要正确编码(例如,SNOMED CT 718447001:英国医学临床术语系统命名法)使信息保存在电子病例中的机会增加。气管插管或气管切开耗时较长可能会导致声门下或气管狭窄,应作为ICU随访内容。

ICU气管切开患者

在英国,ICU医生操作的重症患者首次气管切开约三分之二为经皮气管切开,而所有入住ICU的患者中通常有7-19%将接受气管切开术。在NAP4中,ICU 50%的不良事件是气管切开并发症,最常见的是置管以后发生脱管,而堵管和出血较少。不良事件系统分析证明的共性问题是:人员培训不到位,缺二氧化碳监测仪和基本床旁设备,环境和支持机制不足,以及临床路径和应对措施考虑不周。

英国国家气管切开安全项目(www.tracheostomy.org.uk)编撰了急诊气管切开管理,但ICU气管切开的典型患者需要区别对待。尽管这类患者自身气道的管理大约30%属于“困难气道”,通常肥胖加剧并发症,但大多数患者上气道可能是通畅的。对依赖于气管切开的患者,脱管和堵管可能会迅速致命,二氧化碳波形在监测、发现和处置这类事件所起的主要作用至关重要。

经皮气管切开造口开始窦道的形成不足以安全更换导管,直到7-10天后,意味着早期堵管/脱管的处置要确保患者自身上气道的通畅。已经证明,通过全员教育培训、多学科护理、多学科查房、床头牌警示相应信息、确保设备和基本设施能预防、发现紧急事件并做出反应,能够改进气管切开护理的质量和安全。

推荐ICU所有管理患者的人员都接受预防、发现和处置气管切开紧急事件的培训。

拔管

DAS拔管指南就拔管的内容已做了全面阐述,适于ICU应用,最近还有一篇针对ICU管理的叙述性综述。拔管要么是气道管理并发症的非计划拔管,要么是计划好的。无论哪种情况,由于气道水肿和多数再插管的急迫性,可以料到长期机械通气后再插管将会更加困难。

非计划拔管

这不少见,足以让所有ICU都应预料到有可能发生非计划拔管,并预先制定计划。早期识别是防止危害的关键,并且连续二氧化碳波形监测对部分和完全脱管都应当能早期探测到。对非困难气道的患者,采用现有流程的紧急插管策略(图.3)是合适的。对已知为困难气道的患者,证据表明,去识别这类患者并制定适当的计划并不可靠。

计划拔管

在ICU拔管的患者中15%需要在48小时内再插管。因此,应视拔管为一项“试验”,并做好可能(困难)再插管的积极准备。已知为困难气道要择期拔管只允许在“白天”进行。推荐使用各种AEC:在拔管前插入换管探条,并在拔管后留在原位,用于引导再插管。拔管后,应仔细观察患者,注意可能再插管,直至稳定。CPAP、NIV或HFNO可以降低再插管率,尤其是高危患者。拔管后12–37%的患者出现喘憋。有提倡用激素防止高危患者再插管,但证据不支持常规使用。

拔管场所

如果气道管理在插管或其他方面遇到过困难,拔管就应当计划更周详。根据具体患者、人员和机构情况,患者进手术室也许最佳,或麻醉师到患者床旁也能帮助安全拔管。无论哪种情况,必须记住困难气道患者可能出现迟发性拔管失败。ICU团队必须为这种可能做好准备:手术室拔管解决不了它发生的可能性。详细的拔管计划有专门相关的指南,不在本指南范围。

特殊情况

重症患者已知或预期困难气道的管理

ICU内预期或已知困难气道患者的识别和制定清晰的气道策略是安全的关键。床头困难气道标识和描述准备实施的气道计划可能会减少不良事件(http://das.uk.com)。

一种极端情况为上气道困难合并肺气体交换障碍。这种情况必须由经验最丰富的人处置。搬动呼吸功能处于边缘的患者可能会突然发生完全呼吸衰竭:理想情况下,团队携带足够的重症抢救设备赶到患者身旁,优先选择把患者转运到手术室行气道管理。在择期患者,虽然英国很少用,但清醒纤维支气管镜插管被认为是保证困难气道安全的金标准。最近可视喉镜,包括唤醒技术,对有经验的人员已经是一种可行的选择。

重症患者清醒插管存在一些临床限制,包括插管的时间极为有限和患者很难合作。气道内的血液、分泌物和呕吐物会妨碍纤维支气管镜和可视喉镜的视野。唤醒技术在镇静过度、局部麻醉、喉痉挛、出血时可能会迅速出现完全气道梗阻;存在误吸风险,若采用的是经鼻入路通常之后需要转换为经口气管插管。清醒插管期间可能突然发生危及生命的呼吸衰竭,特别是依赖CPAP/PEEP的患者。

推荐清醒插管仅由技术和经验都足够的医生尝试,注意(头高位)体位、最浅镇静(如果需要)、适度的局部麻醉,、积极保证氧合(如HFNO)以及明确的失败计划。

当已知患者声门严重狭窄时,所有选择都很难,应当就清醒技术的实用性及患者耐受性与麻醉诱导后有可能成功的技术谨慎权衡。预先选择环甲膜或者气管穿刺置管供氧可能会有作用,必要时有助于转换为FONA。

患者合作欠佳或事态紧急通常需要在麻醉诱导后进行插管。不推荐重症患者困难气道管理采用吸入麻醉,因为这样诱导缓慢、难以成功而并发上气道梗阻,缺氧和高碳酸血症。大多数危重患者最好选择静脉完全神经肌肉阻滞。当预计为困难插管时,提倡“静脉诱导”并做好两手准备:麻醉诱导前确认中线(颈部过伸,沿着环甲膜移动触摸)并标记,之后一人尝试插管,如果需要,另一个人准备好行FONA。

肥胖

有确凿的证据表明肥胖是危重患者气道事故的重要危险因素。NAP4的病例中肥胖患者占到约50%,导致死亡或脑损伤事件的发生率远高于非肥胖患者。NAP4中,身体质量指数(BMI)>30 kg/m2的患者气道管理并发症是较瘦患者的两倍,BMI>40 kg/m2则为四倍。有报道称困难插管常见于ICU肥胖患者,是手术室肥胖患者的两倍,危及生命的并发症相比非肥胖患者增高22倍。并发症包括困难插管(16%),严重缺氧(39%),心血管崩溃(22%),心跳骤停(11%)和死亡(4%)。

肥胖是面罩通气、SGA放置、气管插管、以及FONA困难的危险因素。然而,抛开操作困难不说,肥胖的主要问题在于氧合下降的速度和程度,尤其是气道梗阻时。应当积极考虑到呼吸睡眠暂停综合征,因为其常常未被诊断而且进一步会增加插管、拔管和心血管并发症的风险。如果环甲膜难以触及,推荐诱导前通过超声明确。推荐以CPAP/NIV或HFNO头高位全程预充氧并保证氧合。斜坡位(ramp)能提高插管成功率。如果插管失败,有可能迅速出现顽固缺氧,不推荐反复尝试插管、SGA挽救或者面罩通气,而是推荐迅速改行FONA。需要建立FONA时推荐手术刀垂直切口技术(图.4)。这是一组需要积极考虑采用纤维支气管镜或可视喉镜清醒技术保障气道通畅的患者。

颈椎损伤

严重创伤患者颈椎损伤在2%到5%之间,其中大约40%是不稳定的。但是,由于气道管理继发神经损伤的几率非常低。多数患者不能合作,存在缺氧和低血压。具体目标包括立即保护气道,避免轴线机械损伤,同时维护氧合和脊髓灌注。

面罩通气导致颈部活动的风险最高,早期快速顺序诱导插管(RSI)保证气道通畅最可能获益。实施RSI应以手法保持颈椎轴线稳定,至少要取掉颈托前部以便能打开口腔、进行环状软骨压迫和FONA。手法保持颈椎轴线稳定时喉部暴露很差,推荐直接喉镜检查时使用探条。可视喉镜提高插管成功率的同时颈部活动最小,推荐降低操作者应用该项技术的门槛。没有确凿的证据表明双手托下颌或喉部手法(向后向上向右用力、最佳喉外手法,、环状软骨压迫)会加重神经损伤。对稳定合作的患者清醒技术是一种选择。气道管理前记录神经状态的做法非常好。

烧伤和烫伤

热量引起潜在气道梗阻的典型特征为:声音嘶哑、吞咽困难、流涎、喘息、碳质痰、呼吸道烟尘、面部或鼻毛烧焦,或火场受困病史。临床症状缺乏敏感性,不能可靠预测需要气管插管的情况。鼻内窥镜粘膜外观正常可放心,可以间断重复或临床情况恶化时进行鼻内窥镜检查。呼吸困难、氧饱和度下降和喘憋是紧急插管的指征。一氧化碳(异常增加外周指脉氧读数)和氰化物中毒可能加重组织缺氧,形势愈发紧急。

紧急气管插管指征未出现时,早期插管(以防止恶化和难度增加)或保守处置(因为通气可能会导致预后变差)可能很复杂,需要级别较高的人担任决策者。推荐尽早向烧伤中心征求专家建议。保守治疗的患者应该在高度可信赖的地方进行观察,保持头高位,禁止经口进食。要定期重新评估急早发现恶化。大量液体复苏会加重气道肿胀。

清醒插管是这组患者的一种选择,但需要患者合作,稳定且呼吸道烟尘和肿胀非常轻微。改良RSI通常是最适宜的技术。伤后24小时避免使用琥珀酰胆碱以防高钾血症。考虑到以后面部膨胀应使用未剪过的气管导管。确保气道通畅以后置入胃管,因为之后置管也许会很困难。

讨论

本指南旨在为医院内不管身处何地的重症患者的气道管理提供指导,其内容清晰、实用、合乎逻辑,立足现有证据。指南颁布既是必要的也是及时的,因为重症患者风险极高,有独特的问题和需要。正因为这样,借鉴手术室的建议和证据的实用性有限。重症医学专业不断进步,参与其中的医生年资高低都有,均无麻醉背景。这就迫切需要有本专业指南。

鉴于现有有力证据有限,指南不可避免会有专家共识(正是基于证据不强的特点),而且同样不可避免会有一些方面未达成共识。为了尽量避免这样并确保达到目的,对需要细分专业的领域检索最新文献,与有关方面联系并征询外部专家建议。

指南立足现有证据,但许多方面证据不足,难以给出基于证据的有力推荐。特别值得关注的三个方面是:(i)HFNO对预充氧和保证氧合的作用;(ii)可视喉镜的总体价值,包括可视喉镜在初次和挽救性气道管理上各自的作用;以及(iii)最佳FONA技术。这些都需要高质量证据指导实践。目前证据基础薄弱,包括研究规模太小,标准上纳入了经验不足的临床医生而排除了有关患者,或对照组有偏倚。呼吁重症社区优先考虑这点并为将来研究提供资助,以便当指南被修订之时,证据基础更密切和详实。尽管目前证据有限,每家医院能够而且也应推行质量改进举措,并通过记录重症患者气道管理的细节和并发症,策略,设备和培训需求得以评价并解决问题。

回顾大量气道相关的死亡发现典型的死亡事故从首次气道干预到死亡的时间通常为45-60分钟。在这段时间内,通常是为了确保气道通畅多人多次尝试。有的操作由一人或多人重复进行。其中很多死亡事件开始还属于“别扭”气道(例如,首次尝试几乎就要完成插管,并且尝试中间能进行通气/氧合),但最终演变成为不可能完成的气道(CICO)。在指南发布之际,热切强调气道管理的"及时性"以适当速度逐步通过气道的重要性,行将失败的技术不得过多重复。急救生命支持指南规定了每项措施实施的次数(例如,每4min一次检查脉搏和给肾上腺素,其间心肺复苏2min一循环)。时间线的强制要求似乎提高了流程依从性。本打算为主要流程加入时间线,但最终发现不切实际。重症患者困难气道管理成功和失败的时间线(和切换点)信息都将大有裨益。本指南观点认为从流程开始到施行FONA的时间应远少于15分钟。

指南强调气道管理中首要是氧合。也强调在非技术能力、现代设备和技术专长方面拥有最佳水平。其他气道指南也有强调,但在这种易感患者的管理上尤为贴切。

中文版下载:https://pan.baidu.com/s/12x_KQa8sawhUdMQMG540hg

英文版下载:https://pan.baidu.com/s/1qvux1FET3_b4mwx803PajA

翻译:秦皇岛市北戴河医院 郭志强

重症行者翻译组

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编辑: 黄建琴

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