大咯血诊疗规范——指南与共识

2019-10-21 10:50 来源:微信公众号 - jizhenshijian 作者:急诊时间公众号
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来源:中国医师学会整合医学分会呼吸专业委员会   

咯血是临床常见症状之一,程度可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见,但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等,均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高,或黏膜下血管壁溃破,从而引起咯血。

故临床上是否能够准确判断咯血的病因,对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。但如何迅速找准病因,减少临床误诊误治,清晰的临床诊断思维显得十分重要。本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。

一、出血来源分析

临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别,口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶;鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可明确诊断。

此外,咯血还需与呕血(上消化道出血) 相鉴别。咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史,咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感,咯出血液为鲜红色,混有泡沫痰,一般无柏油样便;呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史,出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状,呕出血液为棕黑色或暗红色,有时为鲜红色,混有带食物残渣的胃液,有柏油样便,可在呕血停止后仍持续数天。咯出物pH值呈碱性、泡沫样和(或)存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。

二、优先考虑常见病因

1.支气管扩张症 

支气管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染,囊性纤维化,结核病,免疫缺陷性疾病,慢性气道炎症,α-1 抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损(如Kartagener 综合征、Young 综合征)所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树的支气管动脉肥大和扭曲,以及黏膜下和支气管周围血管丛扩张,一旦血管破裂均会引起迅速出血,主要原因是体循环中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。需注意的是,虽然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰,但是有时临床表现很轻微,尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患者。

2.结核病 

由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞性病变,但部分非空洞性病变也会出现咯血,特点为大多数患者痰涂片抗酸染色阳性。此类患者出血往往源于体循环中的支气管动脉循环,少部分患者来自肺动脉。

3. 支气管肺癌 

支气管肺癌是咯血的常见病因之一,但出血量差异很大;7% ~10% 的患者起病时就存在咯血,约20% 的患者在病程中期出现咯血,仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者,以鳞状细胞癌多见,其中80%的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。

4. 肺部感染 

无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症,均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。肺脓肿常引起大咯血;细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血,特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍者;在某些特定地区,寄生虫感染是常见咯血病因,如在东南亚地区的肺吸虫病;严重的钩端螺旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。单独的支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议,目前多数医生认为,在仅有支气管炎的情况下如发生大咯血,必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。

三、病因系统回顾

在分析咯血患者出血来源和常见病因后,如未能明确诊断方向,应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析,继续寻找病因诊断方向。

1. 怀疑循环系统疾病时可能的病因 

引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。

上述疾病引起咯血的主要病理生理机制为:① 无论是单个还是多个病变的肺动静脉畸形,也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症,均可出现咯血。② 二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加,肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉,由此可能导致黏膜下支气管静脉曲张破裂出血;肺血流量增加(锻炼、妊娠)或血容量增加(妊娠)时容易出现上述情况。③ 肺栓塞时小范围的外周性肺梗死通常只引起少量咯血,但在抗凝治疗或使用溶栓药物后,少量咯血可能转为大咯血。④ 右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔而致突发大咯血,尤其是合并肺动脉高压,或心导管尖端被置于肺循环过远端,特别是维持时间相对较长时。⑤ 来源于右心的感染性心内膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥ 先天性心脏病或严重的肺动脉高压,可引起严重的咯血。⑦ 主动脉瘤可破裂入纵隔和肺,或瘤体压迫肺脏,出现大咯血。


2. 怀疑肺部真菌感染时可能的病因 

在既往有空洞性疾病和免疫功能受损(如骨髓移植术后)患者中,患有肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明显增大,其可通过破坏肺实质和血管结构而引起出血。最容易引起咯血的肺部真菌感染是肺曲霉菌病,发生率50% ~90%,且多引起大咯血。此外,侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血,特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。骨髓移植术后并发的肺实质真菌感染,由其引起的大咯血多发生在骨髓中性粒细胞恢复阶段,原因是此阶段肺部局部炎症可能加重。另外,组织胞浆菌病也可导致咯血,原因是钙化的淋巴结侵蚀穿透气道和血管,发生纤维性纵隔炎。

3. 怀疑自身免疫性疾病时可能的病因 

自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病,可引起大咯血,常见原因为肺毛细血管炎性改变,主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎(Wegener 肉芽肿)、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症及显微镜下多血管炎等,这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。

4. 怀疑肿瘤性疾病时可能的病因 

引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌,支气管内转移癌(最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移)和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤,目前认为发病与吸烟无关,对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者,要考虑到支气管类癌。此外,在艾滋病患者中,累及气道和(或)肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。

5. 怀疑全身凝血系统异常时可能的病因 

凝血功能障碍可引起咯血,常见疾病有白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血和肝肾衰竭等。白血病化疗或已接受骨髓移植的患者可能突发危及生命的肺部大出血,常称为骨髓移植后的特发性肺炎综合征,病因尚不清楚,尸检病理学研究提示此类患者咯血是由弥漫性肺损伤引起,推测是因真菌或病毒感染、药物、辐射和(或)血小板减少的综合作用所致;患者还可能发生弥漫性肺泡出血和呼吸衰竭,也可表现为少量咯血。

其次,还需注意血栓性微血管病,显著的血小板减少及微血管病性溶血性贫血(红细胞破碎)是血栓性微血管病的特征表现,此类疾病主要包括血栓栓塞性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征及HELLP 综合征三大疾病,此外还有一种罕见的出血性疾病———输血后紫癜,是因受血者的特异性血小板同种抗体与献血者的血小板发生反应,破坏受血者血循环中的血小板,主要受累者为妊娠期间已致敏的经产妇。近来肝素相关性血小板减少症也认为是血栓性微血管病。

6. 怀疑中毒性疾病时可能的病因 

许多毒物导致的中毒均可累及凝血系统,表现为出血,咯血可能是全身出血的一部分,有时甚至是唯一表现。对于无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中毒等患者咯血,有时明确诊断非常困难。

另需要引起注意的是,一些特殊情况导致的中毒也会表现为咯血:① 室内溜冰场二氧化氮暴露所致中毒:由于用丙烷制冷的冰面设备故障及通风不畅,造成室内冰场二氧化氮水平升高,使得暴露于高水平二氧化氮中的人员出现咯血。② 肺型氧中毒:此种情况也可出现咯血,表现类似支气管肺炎,最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状,如胸骨后不适(刺激或烧灼感)伴轻度干咳,并缓慢加重;然后出现胸骨后疼痛,且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延,吸气时为甚;疼痛逐渐加剧,出现不可控制的咳嗽;休息时也伴有呼吸困难。

7. 怀疑胸部创伤时可能的病因 

胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤等均可引起咯血。但胸腔或肺穿刺活检、支气管镜检查等有创的医疗操作偶可引起咯血,值得临床重视。引起咯血的医源性损伤主要是应用Swan-Ganz 导管引起的肺动脉穿孔,虽然这是一种罕见并发症,但是可引起致命性大出血。

四、兼顾考虑少见病因

临床经过上述3 个步骤的思考和分析后,如仍不能获得有利的诊断证据,要兼顾考虑一些少见和罕见病因:① 气管内异物。② 血管与气管支气管间瘘管形成:如主动脉和气管(尤其是左支气管)之间形成瘘管,常合并胸主动脉瘤;气管无名动脉瘘是气管造口术罕见的危及患者生命的并发症,最常发生于气管造口插管位置过低时,因为无名动脉于胸骨上段平面横过气管的前外侧面,插管时可能直接损伤无名动脉。③ 胸腔内或气管子宫内膜异位症:气管子宫内膜异位症亦称替代性月经,特征为反复咯血并与月经周期同步;胸腔内子宫内膜异位症通常累及肺实质,偶可累及气道导致咯血。④ 吸毒:咯血表现为弥漫性肺泡出血。⑤ 应用血管内皮生长因子抑制剂:应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血,可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关,尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。⑥ 支气管Dieulafoy 病:此病系浅表、紧贴支气管黏膜的上皮下支气管动脉破裂出血,发病原因可能与支气管肺动脉先天发育异常和(或)后天的慢性炎症损伤有关。⑦ 遗传性自身免疫性疾病:特别是血管型Ehlers-Danlos 综合征,与胶原代谢缺陷相关,患部皮肤弹力过度伸展,触摸柔软如天鹅绒感。因皮肤过度伸展,易碰伤形成伤口,血管脆而易破裂,出现皮肤青肿,病变累及呼吸系统时可出现咯血。⑧ 内脏异位综合征:这是一类因胚胎期内脏左右侧非对称结构无法正常建立而导致的综合征,主要累及消化系统、呼吸系统及循环系统等多个器官组织,研究发现大多数内脏异位综合征患者存在原发纤毛运动障碍,易导致感染从而出现咯血。

此外还有一种少见的情况是隐源性咯血。即便是经支气管镜等多项检查仔细评估后,仍有5% ~15%的咯血患者原因不明,被归为隐源性咯血或特发性咯血。部分隐源性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡,静脉曲张,早期腺瘤,支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
五、针对性医技检查

根据概率学原理,咯血患者的医技检查最佳时机应始于初始病史采集和体格检查时,并随着检查的深入,逐步调整诊断策略。在病史采集中,需重点找出提示上气道或胃肠道为出血根源的病史或体征信息,其他一些重要信息包括年龄、吸烟史、咯血持续时间和出血量,以及伴随急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的症状(痰性状出现变化、脓性痰中带血丝)等。如果病史、体格检查或医技检查提示咯血出于某种特定原因,则选择进一步检查,确证可疑诊断。如某咯血患者的主要特征为年龄< 40岁、无吸烟史、咯血持续时间<1 周、胸部X 线检查结果阴性,提示恶性肿瘤的可能性极小,有急性支气管感染的征象,如脓痰中带血丝,则无需立即行进一步检查,可先行抗感染治疗,再根据脓痰改善后咯血复发情况,确定是否需行更高级的检查。临床针对咯血病因诊断的常用检查项目有如下几类。

1. 痰检查 

观察痰的性状对咯血病因诊断十分重要,如痰中有小血点或血丝,提示外伤、支气管肺癌、肺结核;血脓痰相混,提示肺炎、肺脓肿急性期(痰有腥气);痰存放后分层,上为泡沫,中为黏液,下为脓块,提示支气管扩张症;粉红色带泡沫痰,见于肺水肿和左心衰竭;鲜红色痰,见于呼吸道外伤,肺部炎症、梗死、淤血,血液系统疾病,支气管扩张症和肺脓肿;铁锈色痰常提示大叶性肺炎;巧克力色血痰要想到阿米巴肝脓肿穿破到肺;暗红色痰见于尘肺;带蓝绿色血痰提示铜绿假单胞菌感染。痰涂片检查有助于发现抗酸杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵等。

2. 常规检查 

血常规中红细胞计数与红细胞比容可评估出血量和出血时程,嗜酸粒细胞增多提示寄生虫病的可能性大;出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等有助于出血性疾病或其他凝血系统疾病的诊断;尿液分析和肾功能检测可用于诊断肺出血肾炎综合征或肉芽肿病伴多血管炎;脉搏血氧饱和度或动脉血气分析可用来评估患者的氧合水平,对具有肺栓塞危险因素和通气血流比值异常的患者应考虑肺栓塞的可能。

3. 胸部X 线检查 

咯血患者应常规行胸部X 线检查或CT 检查,有助于发现细小的出血病灶;对于疑似肿瘤、慢性支气管炎,病史或X 线平片提示支气管扩张或动静脉畸形的患者首选HRCT;如果咯血持续且最初支气管镜检查结果阴性者,应再次行HRCT。虽然HRCT作为初始诊断方法的诊断效能仍存在争议,但是尽早行HRCT对寻找咯血原因有重要价值。

4. 纤维支气管镜检查 

支气管镜检查对于具有肿瘤或慢性支气管炎危险因素(尤其是吸烟)的患者是首选检查方法。支气管镜检查常可定位咯血部位并直视造成出血的支气管内病变,故提倡在咯血时或咯血停止后48 h 内进行;紧急支气管镜检查更能直视到活动性出血或出血部位,需要强调的是,早期或延迟行支气管镜检查对患者临床结局无明显影响。

原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张患者也应考虑行支气管镜检查。


总之,“思则睿,睿作圣”,优秀的临床医生不但要有足够的临床知识和诊治经验,而且还应在工作学习中进行回味思考,反思中再度升华,以具备一定的创新和变通能力,这样在遇到问题时,就可很自然地形成清晰的诊断思维和严谨的逻辑分析能力。


上文来源:孟庆义.咯血病因诊断的五部思维[J].临床误诊误治.2017;30(7):1-5


咯血的治疗

需重点关注大咯血。一直以来文献对大咯血的定义各不相同,《大咯血诊疗规范》大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。UpToDate将大咯血定义为24小时期间咯血量不低于500mL,或出血速度不低于100mL/h,不论是否存在异常气体交换或血流动力学不稳。以下关于大咯血治疗的内容出自:《大咯血诊疗规范》,中华肺部疾病杂志,2019;12(1):1-8


应根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。其救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。支气管镜是大咯血诊治的重要工具 。可弯曲支气管镜使用方便, 但吸引能力有限,视野易模糊,对于快速大咯血的救治受到一定限制。硬质支气管镜可进行快速吸引, 同时可保持气道开放和通气, 但硬质镜需要在全麻下进行、操作较复杂,且无法到达除气管、隆突、主支气管以外的气道。因此,有条件可以两者结合使用,以达到最佳的诊断、评估及控制出血的效果。

1.急救处理方法

大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源 。


(1)保持气道通畅

急性活动性出血并发大咯血时,清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射,应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症, 则应立即行气管插管。可考虑使用带大侧孔的大号(8-8.5mm) 气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理,见图1

图1. 硬质支气管镜下肿物切除;注:因咯血就诊,发现气管上段球形新生物,向管腔内生长,表面血运丰富,触之出血。硬质下氩气刀烧灼止血

(2)隔离出血源

在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血,保持气道通畅的同时,要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此, 在非双侧肺同时出血情况下,首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶,并防止血液进入健侧肺叶, 最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后, 要尽可能的隔离出血源,有以下几种方法可供选择: 

①可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管,将导管远端插入健侧肺的主支气管,并充好球囊以防止血液渗透,保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺;

②气管插管后,在支气管镜下明确出血来源,将Fogarty球囊通过支气管镜置入出血气道, 充气后填塞气道。目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅, 常用 6F或7F 球囊封堵出血侧的主支气管, 最好是不通过支气管镜工作孔道,而是在支气管镜引导下置入球囊,不仅能封堵出血气道,而且可以持续吸引, 保持气道通畅;

③双腔气管插管,通过双腔管可将肺通气和气道疏通分开操作,但精准的双腔气管插管、置管费时费力,且双腔管的独立管腔均过小妨碍操作,需要专用的吸引管以及需要使用肌松剂等因素, 导致双腔管的应用受到一定限制;

④在支气管镜引导下出血局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血;

⑤在支气管镜下直接看到出血点时,可采用激光、电刀、氩气刀或冷冻技术进行止血,见图2、图3;

图2.球囊压迫止血,患者突发大咯血、窒息,给予气管插管并支气管镜吸引,并给予球囊压迫后止血

图3.气管镜下氩气刀止血

⑥如疑诊为 TIF,应紧急联系心胸外科采取手术治疗,在外科手术修复前,可尝试将气管切开套管气囊充气或将气管切开套管更换为气管插管导管,将导管远端置于出血点下方,并将气囊充气; 同时将手指伸入气管切开的窦道,将气管前壁用力向前压向胸骨协助止血, 为外科手术赢得时间和机会。

2.取出血凝块

大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道,导致低氧血症或窒息,此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。可根据学科具备的条件决定使用硬镜或软镜,有条件者硬镜优先使用,亦可软硬镜结合同时使用, 无条件者可在气管插管引导下使用软镜。

其方法有以下 4 种:

①直接取: 将内镜前端送至血凝块基底部,退镜并保持吸引,这样有机会移除整个阻塞的血凝块;

②球囊取: 将球囊送至中央气道血凝块的远端, 充气, 同时拔出内镜及球囊,退镜时保持吸引;

③机械取: 可使用活检钳、三叉状抓钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块;

④冷冻取:将冷冻探头伸入到血凝块上,启动冷冻模式,保持冷冻状态,将镜体、探头连同冻凝的血凝块一起拔出气道 ,见图4

图4. 支管镜下冷冻取血栓;注:大咯血患者,呼吸衰竭,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,急诊支气管镜检查发现左主支气管被血栓堵塞,冷冻探头进入血栓部位,拉出血栓,取除物呈支气管树样改变。取出2条血栓树后见左主支气管及各级支气管管腔均通畅

气管移除血凝块一方面可解除气道阻塞、改善通气,另一方面由于血凝块的取出、出血部位压迫减轻,从而导致再次出血。因而, 在取出血凝块时, 操作者必须做好处理急性大咯血的准备。对于肺叶、段或一侧支气管的血凝块, 如果无危及生命的呼吸困难和低氧血症,可暂不移除血凝块,等待出血稳定后再考虑移除血凝块。

3.全身止血药的应用

大咯血时, 在以上治疗措施的基础上, 可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择

常用的止血药物有:

①脑垂体后叶素通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。其可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确,起效迅速, 但对于高血压患者需慎用;

②血凝酶( 如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等) 通过促进凝血因子活性发挥止血作用。其可肌注、皮下注射、静脉注射, 也可在支气管镜下局部使用。静脉注射时一般 5-10min 起效,20-30min 达到止血峰值。以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用,加强止血效果;

③其他止血药物 如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片; 作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液; 促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素;直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物; 促进凝血因子合成的药物如维生素 K; 抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱,但可用于后续止血的处理;

④其他用于止血的药物 如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2 等扩血管药物可根据病情酌情使用。

4.大咯血的后续针对性处理

大咯血的患者经病因诊断、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。

目前常用方法有以下几种:

①支气管动脉栓塞术(BAE)

BAE是最常用的非手术治疗方法。在咯血初步稳定和内镜治疗无效或失败后, 应首先考虑BAE 。成功的栓塞有赖于通过血管造影显示出血血管的解剖结构。在栓塞后仍持续反复咯血的患者( 6-12个月,10%-20%) , 可尝试再次栓塞止血。晚期再出血( 超过1年) 通常是由新生血管形成或血管再通所致。一般而言,BAE 较为安全, 并发症极少, 但如果术中血管造影不好, 未发现交通支, 误栓脊髓动脉,会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变; 

②外科手术治疗

对于肺部病灶比较局限的单侧出血,经以上各种治疗方法均不能控制出血的患者, 应尽早评估病情及心肺功能是否适合外科手术干预, 因为此类患者在暂时性止血或 BAE 治疗后极易再发大咯血;

③病因治疗

当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和/或低氧呼吸衰竭,如DAH引起的大咯血,在开始针对相关病因进行治疗的同时,应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。若疑诊DAH,应积极使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗, 连用3d后每天口服甲泼尼龙1mg/kg,同时应给予环磷酰胺1~2mg/kg。若疑诊Goodpasture 综合征应及时进行血浆置换,避免因等待血清学检验结果而错过治疗时机 。

综上所述,大咯血是一种呼吸系统危急重症,患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡, 应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。在应用BAE 或外科干预前, 应尽可能早的保持气道通畅,同时进行多学科有效处理,以保证患者生命安全。

UpToDate关于大咯血的初始治疗有如下推荐:

1.处理大咯血的第一步是确保充足的气体交换,以及判断很可能为哪侧肺出血。应立即调整患者体位,使推测的出血侧肺处于重力依赖区。

2.大咯血患者如果有严重的呼吸急促、气体交换差、血流动力学不稳定或快速持续咯血,应对其行气管内插管,最好选择大口径气管内导管。如果为单侧肺出血,通过采用下列某一种插管和机械通气技术有可能防止溢出物流入非出血肺:使用标准的单腔气管内导管插入右或左主支气管进行单侧肺通气,或者插入双腔气管内导管进行分侧肺通气。

3.对于大咯血患者,没有特定的通气策略或复苏策略。

4.应迅速纠正所有大咯血患者已知或怀疑存在的凝血功能异常。

5.对于大咯血患者,我们建议采用床旁纤维支气管镜作为初始干预,以评估并尝试控制出血,而不是将动脉造影栓塞术或手术作为初始干预(Grade 2C)。用以控制肺出血的支气管镜下方法包括:气囊填塞、冰盐水灌洗、给予局部血管收缩剂或局部凝血剂、激光治疗和电烙术。

6.若大咯血患者经纤维支气管镜干预后仍继续出血、但病情足够稳定能够离开ICU接受操作治疗,我们建议在其活动性出血发作期间采用动脉造影栓塞术,而非手术治疗。

7.对于纤维支气管镜干预和动脉造影栓塞治疗后仍继续出血的患者,通过硬质支气管镜再次尝试支气管镜控制出血可能有益。如果硬质支气管镜也无法控制出血,手术可能是最好的选择。同样,若患者经纤维支气管镜干预后仍继续出血、且病情不稳定无法去放射室接受操作治疗,手术可能也有益。

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编辑: 黄建琴

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