前言
最近笔者在门诊遇到了这样一个病例：16 岁女性既往体健患者，因社区获得性肺炎（CAP）在外院住院治疗，当时认为左下肺炎病灶吸收较慢，予糖皮质激素（以下简称「激素」）治疗，好转出院 2 周后来我院门诊复诊。
笔者不由心生疑惑，CAP 为什么要用激素？CAP 使用激素有无指征？This is a question。
指南怎么说？
2014 年英国 NICE 指南：
CAP 不应常规激素治疗，除非有其它激素治疗的指征（中到非常低的质量证据）。
2016 年中国指南：
2019 年美国 ATS/IDSA 指南：
Q12：住院 CAP 患者可予激素治疗吗？
不推荐常规激素治疗非重症 CAP（强推荐，高质量证据）；
不建议常规激素治疗重症 CAP（有条件推荐，中等质量证据）；
不建议常规激素治疗重症流感 CAP（有条件推荐，低质量证据）；
推荐激素治疗合并难治性感染性休克（refractory septic shock）的 CAP（认同 SCC 2016 的观点）。
理由与依据
1. 2007 年有个 RCT 研究采用氢化可的松治疗重症 CAP，发现激素治疗可明显降低死亡率并缩短住院时间。但很快有学者发 letter 认为样本量太少（n = 46），对照组预后因素（包括年龄、并患病、细胞培养阳性）更差，与治疗组基线不平衡，质疑其试验结果；另一学者认为该 RCT 没鉴别肾上腺皮质功能不全（Adrenal Insufficiency），而肾皮质功能不全在危重患者中相对常见，激素替代治疗效果通常较好。随后的其它研究并没有重复出这个 RCT 结果。
2. 另一研究因两组间肾功能不同而出现基线不平衡。随后其它多个相关 RCT 研究激素也未见明显的临床获益。虽然激素治疗后可提前退热，临床稳定更快，但并没有转化为死亡率、住院时间或器官衰竭的获益。
3. 2017 年 Corchrane 系统评价「激素治疗肺炎」：
激素治疗成人重症 CAP 可降低发病率与死亡率，激素治疗每 18 例重症 CAP 可减少 1 例死亡；
对于成人及儿童的非重症 CAP，激素治疗并不能降低死亡率；
激素治疗伴有更多的不良事件，特别是高血糖，但危害似乎没有大于获益。
4. 激素治疗流感肺炎是否有获益，有个回顾性研究发现激素辅助治疗流感死亡率或有升高。2019 年 Corchrane 系统评价：激素辅助治疗流感肺炎仅找到 1 个 RCT 研究，样本量太小以致于无法得出结论，最终认为目前没有证据说明激素治疗流感有效。总结：从死亡率或器官衰竭角度看，目前还没有研究数据表明激素治疗非重症 CAP 可获益，而有限的数据主要是来自重症肺炎。2019 年美国新指南认同 SCC 2016（拯救脓毒症运动 2016 指南）的观点，推荐激素主要用于 CAP 合并难治性感染性休克（经合适的液体复苏与血管活性药物支持仍无效的感染性休克）。
Take Home Message
1. 非重症 CAP 不应常规激素治疗；2. 合并难治性感染性休克者可予氢化可的松 200 mg/天，休克纠正后及时停药；3. 注意激素的不良反应，如高血糖等。
