肺炎需要激素治疗吗?看看最新指南怎么说!

2019-12-19 09:33 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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前言

最近笔者在门诊遇到了这样一个病例:16 岁女性既往体健患者,因社区获得性肺炎(CAP)在外院住院治疗,当时认为左下肺炎病灶吸收较慢,予糖皮质激素(以下简称「激素」)治疗,好转出院 2 周后来我院门诊复诊。
笔者不由心生疑惑,CAP 为什么要用激素?CAP 使用激素有无指征?This is a question。

指南怎么说?

2014 年英国 NICE 指南:

CAP 不应常规激素治疗,除非有其它激素治疗的指征(中到非常低的质量证据)。

2016 年中国指南:

2019 年美国 ATS/IDSA 指南:

Q12:住院 CAP 患者可予激素治疗吗?

  • 不推荐常规激素治疗非重症 CAP(强推荐,高质量证据);

  • 不建议常规激素治疗重症 CAP(有条件推荐,中等质量证据);

  • 不建议常规激素治疗重症流感 CAP(有条件推荐,低质量证据);

  • 推荐激素治疗合并难治性感染性休克(refractory septic shock)的 CAP(认同 SCC 2016 的观点)。

理由与依据

1. 2007 年有个 RCT 研究采用氢化可的松治疗重症 CAP,发现激素治疗可明显降低死亡率并缩短住院时间。但很快有学者发 letter 认为样本量太少(n = 46),对照组预后因素(包括年龄、并患病、细胞培养阳性)更差,与治疗组基线不平衡,质疑其试验结果;另一学者认为该 RCT 没鉴别肾上腺皮质功能不全(Adrenal Insufficiency),而肾皮质功能不全在危重患者中相对常见,激素替代治疗效果通常较好。随后的其它研究并没有重复出这个 RCT 结果

2. 另一研究因两组间肾功能不同而出现基线不平衡。随后其它多个相关 RCT 研究激素也未见明显的临床获益。虽然激素治疗后可提前退热,临床稳定更快,但并没有转化为死亡率、住院时间或器官衰竭的获益

3. 2017 年 Corchrane 系统评价「激素治疗肺炎」:

  • 激素治疗成人重症 CAP 可降低发病率与死亡率,激素治疗每 18 例重症 CAP 可减少 1 例死亡;

  • 对于成人及儿童的非重症 CAP,激素治疗并不能降低死亡率;

  • 激素治疗伴有更多的不良事件,特别是高血糖,但危害似乎没有大于获益。

4. 激素治疗流感肺炎是否有获益,有个回顾性研究发现激素辅助治疗流感死亡率或有升高。2019 年 Corchrane 系统评价:激素辅助治疗流感肺炎仅找到 1 个 RCT 研究,样本量太小以致于无法得出结论,最终认为目前没有证据说明激素治疗流感有效。总结:从死亡率或器官衰竭角度看,目前还没有研究数据表明激素治疗非重症 CAP 可获益,而有限的数据主要是来自重症肺炎。2019 年美国新指南认同 SCC 2016(拯救脓毒症运动 2016 指南)的观点,推荐激素主要用于 CAP 合并难治性感染性休克(经合适的液体复苏与血管活性药物支持仍无效的感染性休克)。

Take Home Message

1. 非重症 CAP 不应常规激素治疗;2. 合并难治性感染性休克者可予氢化可的松 200 mg/天,休克纠正后及时停药;3. 注意激素的不良反应,如高血糖等。今日话题:新指南不建议用激素常规治疗肺炎,你赞同吗?

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编辑: 黄建琴

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