不同给药途径的激素使用对骨质疏松的影响有何区别?

2019-10-31 10:24 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:内分泌时间公众号
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骨质疏松症(OP)是以骨量、骨组织减少、微结构破坏为特征的全身性骨疾病,可致患者骨脆性及骨折风险增加。

OP 可分为原发性和继发性 OP,继发性 OP 由影响骨代谢的疾病和/或药物所致,其中药物以糖皮质激素(GC)最常见。

糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)是 GC 最常见的不良反应之一,严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折。

GIOP 的危险因素有糖皮质激素剂量及疗程、年龄、种族、性别及伴随的骨质疏松危险因素等。GIOP 的发病机制与影响钙稳态、抑制骨形成、对性激素的影响(GC通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松)、引起的肌萎缩及肌力下降等有关。

糖皮质激素(GC)治疗初始的 3 个月内骨密度下降迅速,6 个月可达高峰,并可发生 GIOP 性骨折,继续用药骨量丢失相对缓慢。

GC 对骨小梁影响更大,是引起骨折的重要危险因素,GC 对松质骨的影响大于皮质骨,椎骨更易发生骨折。GC 导致的糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)是可逆的,一旦停止 GC,骨密度可增高,骨折风险下降,但是否能回到使用前水平仍有争议,但已发生 GIOP 相关性骨折则不可逆。

不同给药途径对 GIOP 的影响

1. 吸入性GC(ICS)
ICS 可用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。研究显示,长期使用雾化吸入曲安奈德会致腰椎和股骨骨密度降低。ICS 会明显影响生长速度、骨密度(BMD)和最终身高。使用糖皮质激素(GC)的第 1~2 年对骨骼的影响最大,且对年纪小的儿童尤甚。但大部分研究表明,ICS 治疗哮喘患儿不会实质性增加骨折的风险。
2 .全身性使用 GC
研究发现,GC 对骨密度(BMD)的影响呈剂量依赖性与时间依赖性,即 GC 用量越大、用药时间越长,骨质流失越严重。
对于 GIOP,泼尼松剂量 ≤ 2.5 mg/d 为小剂量,2.5 mg/d< 泼尼松剂量 < 7.5 mg/d 为中等剂量,泼尼松剂量 ≥ 7.5 mg/d 为大剂量。目前普遍认为 GC 诱导 GIOP 并无最小安全剂量,但总体来说 GC 剂量越大,骨质流失越多。
GC 一般疗程 < 3 个月为短期使用;3~6 个月为中短期使用;> 6 个月为长期使用,长期使用 GC 者椎体骨折风险为健康人的 2~5 倍。GC 所致骨质流失为「双阶梯式」的进展,即 GIOP 早期迅猛而后缓慢持续。其最初 3 个月内骨密度开始迅速下降,第 6 个月时达顶峰,1 年后骨质可丢失 12~20%,称为快速期;随后骨质丢失呈平稳而缓慢的趋势,每年约丢失 3%,称为慢速期。
此外,每日高剂量 GC 和累积高剂量 GC 均引起大量骨质流失。
注:GC 对骨的影响有可逆的特点,其停药后骨量可逆性恢复,但较为缓慢。初始 6 个月内骨量恢复不明显,6 个月后骨量明显恢复,骨折风险逐渐回归至基线水平,其过程较为缓慢;当接受累积 > 1g GC 治疗时,需停药超过 15 个月才能使骨折风险回归到基线水平;若已发生 GIOP 相关骨折,骨量无法恢复正常。

GIOP 的治疗药物

防治 GIOP 的药物主要有钙剂、维生素 D(或活性维生素 D 及其类似物)、双膦酸盐、特立帕肽、地诺单抗、雷洛昔芬,其中钙剂和维生素 D 为 GIOP 的基本用药。
无妊娠可能的女性及男性,对于有不宜口服双膦酸盐的情况(如存在合并症、患者的偏好、对口服制剂依从性的考虑)时,药物选择的优先次序为静脉滴注双膦酸盐、特立帕肽、地诺单抗。绝经后女性,如存在上述药物禁忌证,可选用雷洛昔芬。

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编辑: 黄建琴

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