慢性咳嗽:糖皮质激素用还是不用?看看最新指南怎么说!

2019-11-18 21:19 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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咳嗽是呼吸系统重要的防御反射,具有防止异物误吸及清除气道分泌物的作用,其功能受损或敏感性增高都会对人体造成伤害。频繁的咳嗽会对工作、生活和社会活动造成严重影响。有荟萃分析估计,全球慢性咳嗽成人患病率约为 10%。

慢性咳嗽临床上并不少见,门诊上经常有使用吸入性糖皮质激素(ICS)治疗慢性咳嗽的处方。那么 ICS 用于治疗慢性咳嗽是否合理,有证据支持吗?

指南推荐

2013 年 Cochrane 系统评价:

纳入的研究有高度异质性,结果不一致,无法得出结论。有低质量的证据提示 ICS 治疗可降低咳嗽严重性评分,中等质量证据表明 ICS 治疗没有增加不良事件风险。

2015 年中国咳嗽指南:

病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定的设备和技术条件,对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此,当客观条件有限时,经验性治疗可以作为一种替代措施(2C)。经验性治疗应遵循以下几条原则:

1.  推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗, 国内外研究结果显示, 慢性咳嗽的常见病因为 CVA、UACS、EB、AC 和 GERC(1A),建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗(2C);

2.  建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括 CVA、EB 及 AC)、UACS 和 GERC 进行经验性治疗,有利于减少经验治疗的盲目性,提高经验性治疗的成功率(2C)。

3.  疑似激素敏感性咳嗽者,可建议先口服小剂量激素治疗 1 周,症状缓解后改用 ICS 或联合β2 受体激动剂治疗(2C)。

2016 年美国不明原因慢性咳嗽指南

成人不明原因慢性咳嗽(unexplained chronic cough,UCC)气道高反应检查阴性、痰嗜酸粒细胞未增加与 FeNO 阴性,不推荐使用 ICS(2B)。

ICS 治疗主要针对气道炎症,特别是嗜酸粒细胞炎症,主要见于哮喘、鼻炎与哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎。很多相关研究存在偏差,去除偏差后发现 ICS 治疗 UCC 无效。

2019 年《成人慢性咳嗽的 ICS 治疗与安慰剂效应:系统回顾与 meta 分析研究》:

研究发现 ICS 治疗慢性咳嗽有小到中等的总体获益,但是安慰剂效应比较明显(图 1、图 2)。ICS 对特定的患者治疗效果可能较好。因安慰剂效应明显,对日常临床实践中 ICS 的治疗效果及非对照性的临床试验结果应谨慎判断。

(图 1 ICS 对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图)


(图 2  安慰剂对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图)


2019 年欧洲指南:

慢性咳嗽表型:哮喘性咳嗽/嗜酸粒细胞性支气管炎、返流性咳嗽、鼻后滴漏综合征/UACS 与医源性咳嗽。

成人慢性咳嗽建议短期(2-4 周)ICS 试验性治疗(有条件推荐,低质量证据)。

此推荐是基于 ICS 治疗哮喘性咳嗽(或气道嗜酸粒细胞炎症)临床获益较高,而不良反应事件较少。

•  哮喘性咳嗽(咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎)是慢性咳嗽常见的表型。可通过诱导痰或肺泡灌洗液细胞学检查评估气道嗜酸粒细胞性炎症,但此检测在绝大多数医院诊所不可用,此外,没有高质量的证据支持成人慢性咳嗽常规检测 FeNO(呼出气一氧化氮)或血嗜酸粒细胞计数,所以可考虑针对哮喘性咳嗽予以经验性的 ICS 治疗。

•  各文献 ICS 治疗成人慢性咳嗽的效果不一致,治疗反应的差异似乎主要与患者特征,特别是嗜酸粒细胞炎症相关。

•  有证据提示经验性 ICS 治疗时,高剂量比中低剂量效果可更好。

•  治疗效果通常在 2-4 周内出现,因而若经 2-4 周的经验性治疗无效则应停药。

•  长期 ICS 治疗慢性咳嗽目前缺乏证据。


讨论

咳嗽只是一个症状学诊断,慢性咳嗽诊断后还应进一步病因诊断从而对因治疗。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)等常见病因,上述疾病占慢性咳嗽病因的 70~95%。

而其中又以 EB 和 CVA 最为常见,约占国内慢性咳嗽病因的 50%。因此 2015 年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查(2B)。

但现实情况是,很多基层医院诊所条件受限,无法普遍开展上述检查项目。如检查不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应推定咳嗽病因。 

在资源受限的医疗机构,如根据临床特征疑似激素敏感性咳嗽(EB、CVA、AC),可予 ICS 试验性治疗,评估治疗反应并调整治疗。但对于 UACS、GERC 及其它病因,ICS 治疗则无指征,慢性咳嗽不应无选择性地使用 ICS。

小结

1.  慢性咳嗽临床较为常见,可严重影响生活质量,对患者的身心健康及社会活动造成不利影响;

2.  病因诊断应首先考虑 CVA、UACS、EB、GERC 和 AC 等常见病因,应完善相应检查;

3.  检查条件不具备时,可根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括 CVA、EB 及 AC)、UACS 和 GERC 进行经验性治疗,激素敏感性咳嗽可考虑 ICS 诊断性治疗;

4.  应避免不加选择的 ICS 治疗,以避免不必要的激素暴露;

5.  注意 ICS 的不良反应,如声音嘶哑、口腔念珠菌感染等。

参考文献

1. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015: 45(5): 1479-1481.

2. Johnstone  KJ, Chang  AB, Fong  KM, et al. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009305. 

3.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354.

4. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Jan;149(1):27-44. 

5. Lee SE, Lee JH, Kim HJ, et al. Inhaled Corticosteroids and Placebo Treatment Effects in Adult Patients With Cough: A Systematic Review and Meta-analysis. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Nov;11(6):856-870.

6. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.  Eur Respir J. 2019 Sep 12. pii: 1901136.

编辑: 黄建琴

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