我们在呼吸科门诊上经常遇到咳嗽发热患者,听诊肺部或有湿罗音,胸片或胸部 CT 有渗出表现,诊断为社区获得性肺炎(CAP)。抗感染是 CAP 的基础治疗,所以随后我们需要选择抗感染方案进行初始经验性治疗。
那么问题来了:CAP 抗感染治疗一定要静脉途径吗,能不能口服抗感染治疗?
指南推荐
2016 年中国 CAP 指南
对于门诊轻症 CAP 患者,尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗(IB);
青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素(III B)。
(来源:丁香园)
2019 年英国 NICE 指南:CAP 抗生素处方
对于儿童及年轻患者,非严重 CAP 口服抗生素与静脉用一样有效,严重 CAP 则口服抗生素更有效;
基于证据及抗菌药物管理原则,对于绝大多数儿童及年轻患者口服抗生素应作为一线治疗,除非患者无法口服(如呕吐时),或严重感染需要静脉用药。
基于经验、抗菌药物管理原则及儿童与年轻患者的证据,口服抗生素应作为成人 CAP 的一线治疗。
症状体征不严重如无法口服则可能需要静脉用药。
如初始为静脉用药,应在 48 小时后根据治疗反应及微生物检查结果进行评估,如有可能则应切换到口服。
2019 年美国 IDSA 指南
Q8:门诊 CAP 经验性抗菌治疗的推荐什么方案?
(注:以上均为口服用药)
循证医学证据
成人中重度 CAP 静脉用抗生素使用后 2-4 天临床改善后切换到口服,与连续静脉抗生素相比在死亡率、治疗成功率或感染复发率方面上并无明显差异,但切换到口服抗生素组住院时间更短,不良反应事件更少(2008 年 Athanassa 等的系统评价)。
对于儿童与年轻(1 月龄到 18 岁)非重症 CAP 患者,口服阿莫西林或 SMZ 与静注/肌注青霉素相比,在临床失败率并无明显差异(2013 年 Lodha 等的系统评价)。
对于儿童与年轻(<18 岁)的严重 CAP 患者,口服阿莫西林或 SMZ 与静注/肌注青霉素相比,在治愈率、临床失败率、住院或复发方面并无明显差异(2013 年 Lodha 等)。
讨论
先介绍一下生物利用度(bioavailability),是指非静脉途径用药最终进入全身循环系统的百分比,静脉途径设定为 100%,而口服药物生物利用度的范围则在 0~100%。阿莫西林、多西环素的生物利用度达 90% 以上,而口服万古霉素理论上胃肠道是不吸收的,其生物利用度为 0。
静脉用药有其优势:生物利用度完全(100%),分布迅速,浓度可精确滴定,起效迅速,但不良反应风险较大,费用较为昂贵。
口服用药最为简便经济,较为安全,但是生物利用度因药而异,因病而异,例如休克、消化道溃疡时,口服不能耐受或消化道不能吸收时则应胃肠外给药。
CAP 患者如果症状较轻,口服可耐受,消化道可吸收,如患者依从性较好,则完全可以口服抗生素而达到治疗目标,但要注意尽量选择生物利用度较好的抗生素。
小结
1. 轻症 CAP 口服抗感染治疗简便经济并安全有效;
2. 门诊 CAP 尽量使用生物利用度好的口服抗生素治疗;
3. 如口服不能耐受、胃肠道不能吸收或病情危重则应胃肠外使用抗生素;
4. CAP 经静脉抗感染治疗 2-4 天后评估,如临床稳定应尽快切换到口服抗感染治疗。