胸穿首次抽液,最多不要超过多少毫升?

2020-01-06 17:52 来源:丁香园 作者:王生成
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不管你是在读书还是工作,一定遇到过这样一道考题:

「胸腔穿刺第一次抽吸液量不超过 _______ ml,以后每次一般不超过 _______ ml。」

这个看似简单的问题,不同的教材和指南说法却并不一致,不仅让医学生们在考试时感到困惑,也给临床医生带来了隐患。

不同教材指南,各执一词

1. 教材的说法

《诊断学(第 9 版)》写到:「首次抽液不超过 600 ml,以后每次不超过 1000 ml,若为脓胸,每次尽量抽尽」。

《内科学(第 9 版)》写到:「首次抽液不要超过 700 ml,以后每次抽液量不应超过 1000 ml,每周抽液 2~3 次」。

《内科学(八年制第 3 版)》没有写到首次不要超过多少,而是指出「每次不宜超过 1000 ml」,「每次」的意思也就包含了「首次也是如此」。

国家卫计委住院医师规范化培训教材《内学科-呼吸于危重症医学分册》写的是「首次不超过 600~800 ml,以后每次不超过 1000 ml」。

2. 其他经典医学著作的说法

钟南山院士和刘又宁教授共同主编的《呼吸病学(第 2 版)》写到:「首次抽胸水不超过 700 ml,以后每次不超过 1000 ml,最多不超过 1500 ml,如果是恶性胸腔积液首次抽胸水不超过 1500 ml」,这个说法基本上支持了《内科学(第 9 版)》的观点。

蔡柏蔷教授和李龙芸教授共同主编的《协和呼吸病学》则写到,「首次抽液不能超过 600 ml,以后每次不能超过 1000 ml」,这支持了《诊断学(第 9 版)》的观点。

3. 国内指南的说法

《临床诊疗指南-呼吸病学分册》写「每次(包括首次)不宜超过 1000 ml」,而《临床技术操作规范-呼吸病学分册》里则写,「首次抽液不超过 800 ml,以后每次不超过 1000 ml,但胸腔积液较多时,可在控制抽液速度的前提下,适当增加抽液量,假若为脓胸,每次尽量抽尽」。

从某种程度来看,《临床技术操作规范-呼吸病学分册》写的更为合理,并有「具体问题具体分析」之意,不是禁锢在多少范围,而是可根据病情,在控制抽液速度的情况增加抽液量,但抽液速度控制在多少范围并没有给出推荐意见。

4. 国外指南的说法

英国胸腔协会(BTS)是在胸膜疾病领域全球最权威的组织之一,2010 年发布的胸膜疾病指南里虽然没有直接写到首次抽液量,但明确写到每次抽液(实际上也包括首次)不宜超过 1500 ml,即使是胸腔置管引流时,首次排液量也不宜超过 1500 ml。

控制首次抽液量,目的是什么?

关于为什么要控制抽液量,国内的观点是基本一致的——主要为了防止抽液过快、过多导致胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿、循环衰竭或胸膜反应。

然而根据文献,国外之所以限制抽液量主要不是为了防止复张性肺水肿,而是避免一次性抽液量过多而导致气胸的发生率增加。

我国著名胸膜疾病专家、首都医科大学附属北京朝阳医院施焕中教授曾在文章中指出:「少数胸腔积液患者在排液后会出现复张性肺水肿这一比较严重的并发症,由于其病死率可高达 20%,所以是一个非常重要的临床问题,但复张性肺水肿的发生率远没有我们想像的那么高,其出现也未必与抽液相关」。

施教授的这句话可能颠覆很多人的认识,但绝对是有循证医学证据证明的:

Feller-Kopman 等经过临床研究总结,认为胸穿抽取大量积液后继发复张性肺水肿实属罕见,且认为复张性肺水肿和胸穿抽液量及胸膜压力等并无相关性。

他们回顾分析了 185 例连续入组的胸穿抽液患者,全部患者每次(包括首次)抽液量均>1000 ml,且这 185 例患者中,98 例(54%)首次抽液量在 1000~1500 mL,40 例(22%)1500~2000 mL,38 例(20%)2000~3000 mL,9 例(5%)超过 3000 mL。结果只有 1 例(0.5%)在抽液量 1400 mL 时,出现明确有临床症状的复张性肺水肿,但其他抽液量更多(首次抽液大于 1500 ml)的患者均未出现具有临床症状的复张性肺水肿,只是另有 4 例(2.2%)影像学出现复张性肺水肿而无临床症状,其他病例均未出现张性肺水肿影像或临床症状。也就是说,抽液量过多和复张性肺水肿相关性不但不大,而且很低。

国外也有研究表明一次性抽胸水超过 3000 mml,甚至超过 6500 ml,并无并发症的发生。

另有一项研究表明:40 例患者首次抽液一次性至少 1050 ml,最多 2300 ml,平均 1500 ml,仅一例体质弱者抽液至 1050 mL 时出现胸闷等症状停止抽液未给予特殊处理即好转,其他患者均未出现并发症。

到底应该抽多少?

1. 首次抽胸水不能超过 600 ml 或 700 ml 有循医学依据吗?

肯定有人会不假思索的说,教科书明确有写,肯定有循证医学证据,实际上并不然!

教科书写的「首次抽胸水不能超过 600 ml 或 700 mL」并未找到原始文献,可能只是当时的一种观点,教材一直沿用而尚未真正有临床研究证实。

施焕中教授发表在《中华结核和呼吸杂志》上的《关于胸腔穿刺术的几个问题》一文中,就明确指出:「目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要<1000 ml 的说法」。

2. 到底抽多少才合适?

关于首次抽胸水不能超过多少毫升,目前并无统一定论,如果是考试就根据自己所考的科目教材作答。

临床实践中,考虑到抽液量超过教材、指南、规范万一出现并发症容易带来纠纷隐患,而且确实在临床上也偶有遇到并发复张性肺水肿的病例。因此,无论国内教材、规范、指南写的对不对,国外的看法如何,在中国行医,按照国内观点才是最大的保障。

综上所述,笔者建议首次抽液量不宜超过 700 ml,一般在 600 ml 即可,倘若想抽多一些,可以选择在后面抽液的次数中完成,或进行胸腔置管引流。因为这样即符合国内要求,也不会因为抽的少而影响病情的诊治,同时避免不必要的纠纷。

但我们要知道,抽液量应控制在多少范围不能一概而论,也不应受此禁锢,要结合病人的年龄、基础疾病、病情状态、胸水量等进行综合分析,如胸水量本身不多或身体状态不允许等原因,不需要执着抽液量一定要达到多少毫升。若患者胸水量多,且耐受性好,可适当增多抽液量。

另外,虽然目前尚未有关于抽液速度与复张性肺水肿关系的权威报道,但建议除了抽液量的控制外,抽液的速度也非常重要。国内有学者认为只要控制抽液速度不要过快(40 ml/分钟),单次抽尽胸水患者是可以耐受的。

编辑:飞腾
题图:站酷海洛

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