一例机械通气患者镇静策略调查的建议

2014-02-03 12:11 来源:丁香园 作者:sd3212
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编者按:NEJM 杂志针对一例严重脓毒性休克病例的调查讨论已经进行多轮,病例的详细介绍请见有关其脓毒性休克、肝衰竭等病情的报道(http://chest.dxy.cn/article/63800http://gi.dxy.cn/article/65470)。有关该病例机械通气时镇静处理的投票调查请参见此前报道:http://chest.dxy.cn/article/67355

现将机械通气镇静调查的主要策略建议介绍如下:

病人经历了剖腹探查手术,使得对其疼痛水平的评估,以及提供足够的镇痛,成为该患者治疗的重要组成部分。

但对该患者疼痛评估的困难之处在于,他可能不具有足够的互动能力以给出有效的自我疼痛报告。而且诸如高血压和心动过速之类的生理指标,也缺乏与有效的疼痛评估指标间很好的相关性。

ICU 内接受机械通气的患者传统上都要给予镇静治疗,以保证人机同步性,并预防因血管通路或气管导管意外移除所造成的患者自我伤害。

苯二氮卓类是最常使用的药物,但近来短效麻醉剂丙泊酚、α2-肾上腺素能受体激动剂右美托咪定等已逐渐成为 ICU 患者进行镇静的常用药物。

由于该患者的年龄及其既往严重的酗酒史和轻度认知障碍史等,使之具有较高的谵妄危险,而这种风险又与患者生存率的减少和长期认知功能的恶化相关。

最近的观点主张,要维持尽可能低水平的镇静,并常规监测镇静深度。部分医生使用一些评分系统来监测镇静程度,如 Riker 镇静–躁动量表(SAS)或 Richmond 躁动–镇静评分(RASS)等。

此前研究证明,每日中断镇静药物进行自主呼吸试验,可以减少机械通气时间。但最近一项研究则表明,对于那些接受轻度镇静方案的成人机械通气患者而言,每日中断镇静的方法并不能降低其机械通气和 ICU 停留时间。

也有许多医生喜欢完全避免镇静。在一项以「镇痛第一」为原则的随机、对照试验中,机械通气患者使用吗啡止痛,研究者对避免镇静与常规镇静加每日中断镇静方案进行了比较。

结果表明,与常规镇静组相比,无镇静组患者的住院时间、重症监护病房停留时间、机械通气时间均更短。

综上所述,假如一个患者因为兴奋而需要使用镇静剂,那么,使用尽可能低剂量的短效药物似乎更为有益。尽管目前还没有证据表明某一种镇静药物优于所有的其他药物,但应避免苯二氮类药物的使用,或可减少谵妄患者的风险。

有关上述病例的下一阶段讨论,将于 2014 年 2 月 12 日发布。

编辑: zhangzhigang

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