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病例回顾
患者李某，男，64 岁，因发热、咳嗽、咳痰 4d 入院，入院症见：发热，约 38℃，咳嗽、咳痰，痰色黄难以咳出，咽部红肿疼痛，扁桃体 Ⅱ 度肿大，伴心慌、胸闷，持续约 10 min，全身酸痛，腹泻，每天约 2 次，无胸痛，无头晕、头痛。听诊双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量的湿啰音，心界不大，心率 60-70 次 /min，心律不齐。
既往有高血压病病史 15 年，血压最高可达 170 mmHg/95 mmHg，服用硝苯地平缓释片 10 mg，每天 2 次，血压控制可。心电图示：室性早搏。
诊断为上呼吸道感染，室性早搏，高血压病（2 级，高危）。
入院后完善相关的辅助检查，血常规：白细胞 9.9×10^9 /L，中性粒细胞 78%，血小板计数 44×10^9 /L，血红蛋白 95 g/L。
住院生化：ALT 14 U/L，AST 10 U/L，白蛋白 34 g/L，血钾 3.4 mmol/L，血钠 138 mmol/L 。BNP 95ng/L。心脏彩超示：无室壁运动不良表现，左室射血分数 61%。
予抗感染，止咳化痰，控制血压治疗。给予阿奇霉素 0.5 g，每天 1 次；复方甘草片 2 片，每天 3 次；硝苯地平缓释片 10 mg，每天 2 次。
治疗 3d 后患者突发恶性心律失常死亡。
患者的死因是什么？让我们来理一理。
阿奇霉素会不会导致心律失常？
1）阿奇霉素在临床中最常见的反应是消化系统的反应，其主要临床表现有恶心、呕吐，此时停止输液并且对症处理一般会得到良好的缓解。 2）静脉注射阿奇霉素还可能发生过敏性休克反应，患者会出现头晕、恶心，乏力、心悸，同时会四肢麻木，大汗淋漓，血压下降，此时停止输液，给予肾上腺素处理，患者上述症状一般可以消失。 3）阿奇霉素还可能导致喉头水肿，呼吸困难，声音嘶哑，一般给予异丙嗪肌肉注射，雾化吸入地塞米松、肾上腺素、庆大霉素可以明显缓解症状。 4）阿奇霉素的半衰期为 33-48 h，并且通过胆道排出，因此肝胆不好的患者尽量避免使用阿奇霉素。
5）大环内脂类的抗生素可以通过影响钾离子通过的功能引起 QT 间期延长，进而引起心律失常，特别是对于心律不齐，心动过速的患者影响更大。
美国 FDA 也曾发布警示通知：阿奇霉素可能引起心电活动异常改变，导致潜在的致命性心律失常。
复方甘草片会不会也有影响？
甘草酸是甘草中含量最高的苷类化合物，其在人体内可以水解成甘草次酸，产生广泛的药理作用。比如，增强血液中的氢化可的松的水平，而氢化可的松与醛固酮的作用类似，有水钠潴留的作用，影响电解质平衡，导致低血钾的产生。 同时甘草次酸与皮质激素的作用类似，其本身也可以与盐皮质激素的受体结合，并且直接活化受体，促进人体内的血钠重吸收，促进钾的排泄，进而导致低血钾的产生。
甘草酸还会增加其他糖皮质激素的作用，进一步加强保钠排钾的作用，这些都会导致低钾血症的产生。 低钾血症的产生会对心血管系统产生影响，尤其是对于心功能较差的患者，有可能会导致恶性心律失常，并且常常是突发性的，患者的死亡率较高。
因此，长期服用复方甘草片的患者应当定期检查电解质等实验室指标，防止其低血钾的产生。
回过头来，看看病例
患者有高血压病史多年，其血管弹性下降，脏器的总体水平处于下降的状态。患者入院后的实验室检查示患者的电解质紊乱，可能与其有几天的腹泻病史有关，同时患者发热 4 天，人体内环境也会存在一定的紊乱。 本次就诊时患者心电图示有室性早搏，心脏的功能较差，再加上阿奇霉素和复方甘草片联用可能导致进一步的电解质紊乱，共同促成了患者的恶性心律失常并最终导致患者死亡。 综上所述，在使用阿奇霉素联合复方甘草片时应注意复查患者的电解质情况，并随时观察患者的临床表现，必要时给予补钾治疗。 在临床选择用药时应当严格掌握药物说明书的不良反应以及禁忌症，选择最为适宜的药物治疗，密切观察患者的临床表现以及变化，随时发现问题并对症处理。
参考文献（上下滑动查看）
1、许关煜, 李敏华. FDA 警告：阿奇霉素或可引发致命性心律失常 [J]. 上海医药, 2013(7):62-62.
2、张梦丹, 李莎, 王伟, et al. 阿奇霉素潜在的致心律失常不良反应的研究状况 [J]. 中国临床药理学杂志, 2016(4):376-378.
3、邓霞. 阿奇霉素联用复方甘草片导致患者死亡的病例分析 [J]. 中医临床研究, 2017(22).
4、李艳娇, 王东娜, 苗秋丽, et al. 复方甘草片致严重低钾血症 1 例 [J]. 中国药物警戒, 2015, 12(1):58-58.
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